关于开展拉萨市2019年打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动实施方案

为进一步加强我市医疗保险基金监管，整顿规范医疗保险运行秩序，严厉打击医疗保险领域欺诈骗保行为，遏制医疗费用不合理增长，保证医疗保险基金安全运行，促进医保工作健康、有序发展。我局决定在全市范围内广泛开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动（以下简称专项行动），特制定本实施方案。

一、工作目标

通过在全市范围开展专项治理行动，建立部门联动机制，巩固基金监管高压态势，进一步打击医保欺诈犯罪活动，严厉查处违法违规及不正当医疗服务行为，切实维护好医疗保险基金安全稳定和保障参保人员的合法权益。

    二、组织领导

本次专项行动由市医疗保障局牵头，会同市卫生健康委员会、市公安局、市市场监督管理局等部门成立专项行动工作领导小组（详见附件2），集中力量开展联合专项行动。领导小组下设办公室，办公室设在拉萨市医疗保障局办公室，具体负责专项行动的组织协调、信息汇总和日常工作。各县（区）参照成立相应的工作小组，根据工作需要抽调人员配合全市专项行动领导小组开展工作。专项行动成员单位职责分工如下：

    医疗保障部门：负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对全市定点医疗机构、定点零售药店医疗保险政策法规、履行服务协议及服务行为和参保人员就医购药等行为进行检查，负责中心报销票据的核查。检查中发现的违反医疗保障行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。

卫生行政部门：参与辖区内定点医疗机构医疗服务行为的检查，对专项检查中发现的违规医疗机构和医务人员依法进行处理；负责专项行动中推荐医疗领域的专家。

公安部门：负责办理专项行动中依法由公安机关管辖的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

市场监督管理部门：负责药品、医疗器械经营使用环节的质量监管工作，配合医疗保障部门做好定点医疗机构和定点药店药品、医疗器械购进渠道等相关内容的检查工作。

三、整治内容

    在2018年专项行动的基础上，结合当地实际，针对薄弱环节，有针对性地确定专项治理重点开展检查。

    （一）检查定点医疗机构。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点及医疗服务性质确定监管重点查处：

    1.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

2.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金行为；

3.冒名、挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等行为；

4.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

5.以体检等名义诱导或将不符合住院标准等骗取参保人员住院的行为；

6.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

7.应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的行为；

8.其他欺诈骗保和违法违规行为。

（二）检查定点零售药店。重点针对定点零售药店在欺诈骗保、执行政策规定等方面开展检查。

1.刷医疗保险卡，为参保人员套取现金或购买保健品、营养品、化妆品、生活用品等非药品的违规行为。

2.为参保人员串换药品、物品，耗材等骗取基金的违规行为；

3.为非定点医疗机构、药店提供刷卡记账服务的行为；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的行为；

5.药品的进销存台账与医保信息系统是否一致等行为；

6.其他欺诈骗保和违法违规行为。

    （三）检查参保人员。重点查处以下违规行为：

    1.冒用他人的医保卡就诊；

2.将本人医保卡转借他人使用；

3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇；

4.与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡及配购与本人疾病无关药品等；

5.恶意超量或者重复配购同类药品；

6.其他欺诈骗保和违法违规行为。

四、实施步骤

本次专项行动共计9个月，从2019年3月至11月。总体分为动员部署、专项自查、抽查复查、总结共四个阶段。

    （一）动员部署阶段（3月）。印发专项行动通知，制定具体专项行动方案，各县（区）应于4月19日前将本县（区）领导小组组成人员名单及本区域的专项整治工作方案上报拉萨市报专项整治领导小组办公室。

    （二）宣传及专项自查阶段（4月—8月）。各县（区）医疗保障部门充分认识开展“打击欺诈骗保维护基金安全”的重要性，加强组织领导，要结合实际，制定切实可行的宣传计划和方案，精心策划，周密实施，明确专人负责，确保宣传工作落到实处，抓实、抓好、抓出实效。同时，按照专项行动内容认真开展自查工作，在2018年专项行动的基础上，结合当地实际，针对薄弱环节，确定治理重点，充分运用智能监管手段，积极发挥部门协同作战和专家的作用，逐一排查辖区内定点医药机构的违约违规违法行为，实现定点医药机构全覆盖。各县（区）于2019年8月15日之前将本县（区）专项行动工作形成书面报告(内容包括基本情况、主要成效、重大案件、问题困难、制度建设等)，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（详见附件3、4），加盖公章后报拉萨市专项行动领导小组办公室。

    （三）抽查复查阶段（9月--10月）。拉萨市专项行动领导小组将对各县（区）查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠，并随机抽查县（区）的检查情况。

    （四）总结阶段（11月）。拉萨市专项行动领导小组跟进县（区）工作开展情况，全面分析汇总专项行动工作，认真梳理好的经验和做法，以及存在的困难和问题，并形成书面工作总结，为下一步继续做好相关工作提供经验依据。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各县（区）医疗保障部门要高度重视，充分认识医疗保险领域欺诈骗保专项治理工作的重要性，切实加强组织领导，压实责任，领导小组要做好多部门联动的组织协调，强化对下指导及督查，确保各部门严格按要求完成专项检查任务；对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。  

（二）群策群力，全面排查。医疗保障部门要充分发挥牵头作用，与相关成员单位建立联席会议机制，真正形成反欺诈专项行动的合力，互通信息，及时反馈工作动态，对收到的欺诈骗保问题线索，要全面开展排查，不留问题死角。同时，大力宣传欺诈骗取医保基金行为举报奖励制度，让更多社会人员参与打击欺诈骗保行动中。

    （三）严肃纪律，廉洁工作。各部门在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响定点医疗机构和定点零售药店的正常工作秩序。

（四）梳理总结，规范管理。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，健全制度，完善措施，注重源头治理。

工作中遇到的相关情况和问题，请及时与拉萨市医疗保障局基金监督科联系。