拉萨市医疗保障局2020年工作总结暨2021年重点工作

2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，在市委、市政府正确领导下，在上级业务部门的精心指导下，拉萨市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九届二中、三中、四中全会以及中央第七次西藏工作座谈会精神和拉萨市委九届六次全会精神，始终坚持“群众至上、服务第一”的宗旨理念，围绕拉萨市经济发展新常态，构建覆盖面广、保障水平高、享受人群多，资金筹集多元化、保障机制社会化，适合不同群体参保的多层次医疗保险制度体系。现将2020年工作总结如下。

一、围绕中心服务大局，各项工作稳步推进

（一）强化理论武装，筑牢思想根基。市医保局高度重视思想政治教育，认真贯彻落实中央第七次西藏工作座谈会精神和拉萨市委九届六次全会精神，将每周四定为雷打不动的学习日，全年共召开理论、业务学习会20次，读书会3次，专题讲座1次，党组理论中心组学习8次，专题研讨5次，观看警示教育片3次。

（二）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作。一是严明政治纪律和政治规矩。局党组坚持把严明政治纪律和政治规矩放到落实党风廉政建设“两个责任”中统筹谋划，系统推进，党组书记认真履行对党风廉政建设“第一责任人”的主体责任，严格遵守并多次组织学习党章和《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中共中央关于加强党的政治建设的意见》和《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》等党规党纪。全年共召开局党组会议8次，涉及“三重一大”8次。二是召开党建暨党风廉政建设安排部署会。市医保局党组书记尼玛普芝同志年初主持召开拉萨市医疗保障局2020年党建暨党风廉政建设安排部署会1次，对2019年党建和党风廉政建设工作进行了总结，对2020年度党建和党风廉政建设工作进行了安排部署。三是做好宣传思想工作，守牢意识形态阵地。全年专题研究意识形态工作2次，听取党组成员及党支部书记汇报意识形态工作2次，多次传达学习上级关于意识形态领域文件精神。带头分析研判意识形态领域的重大问题，及时妥善处理12345政府热线和市委网民留言相关问题，同时加强信访工作的维稳管控，坚持抓早抓小，对出现的不稳定因素进行分析研判，最小程度的进行管控，把好本局舆论宣传主阵地。

（三）履职尽责，扎实推进日常工作。一是做好信息报送工作。全年共报送简报信息147期，其中专报11期。二是做好文件处理工作。全年共处理日常文件943份，秘密文件83份，机要文件72份，下发各县（区）医疗保障局文件5份。三是做好“三公”经费的使用。1.公款出国（境）费。今年市医保局没有出国(境)事项发生，无此项费用支出。2.公务用车费。市医保局现有公务用车3辆，全年车辆维修、加油、保险、保养共支出9.88万元。3.公务接待费。市医保局公务接待严格执行三定、四不准制度，今年无此项费用支出。四是做好为基层减负工作。2020年，市医保局下发正式文件严格按照年初计划的文件、会议精简量化表进行，共下发文件5份，召开会议1次，全年未赴各县（区）开展督查检查工作。

（四）积极作为，全力以赴开展医保基金监管工作。一是开展集体约谈。市医保局3月27日召集19家定点医药机构负责人召开打击欺诈骗保维护基金安全集体约谈会。通报了2019年底自治区医保局组织的飞行检查、专项检查以及今年2月新冠疫情期间落实医疗保障制度的抽查情况，并对存在问题的医药机构扣除相应保证金5.6万元，追回已支付的不合规医药费用32.38万元。二是开展打击欺诈骗保专项治理行动。前期通过西藏商报、微信平台、广播电视台等载体大力宣传打击欺诈骗保专项行动，并向社会发放打击欺诈骗保宣传折页（单）13931册、各类政策汇编（问答）41000册、张贴宣传海报2180张、悬挂宣传横幅38条。各县（区）医疗保障局、各定点医药机构及局属经办机构按照相关要求对医疗保险基金使用情况开展自查，共认领非政策原因导致的违规金额21.29万元,已责令相关医疗机构予以退回。接群众举报并查实，有2家定店零售药店存在违规行为，根据《服务协议》相关条款，解除1家药店的服务协议，扣除相应分值19分，追回违规资金16669元；另1家限期6个月时间整改，整改期间暂停医保刷卡系统，并扣除日常考核分值16分，追回违规资金20184.02元。并向举报人发放首例欺诈骗保行为举报奖励金500元。三是面向社会公开招聘22名医疗保障社会监督员。为积极推进我市医疗保障基金监督体制改革，引入社会力量参与医保监管，健全医疗保障社会监督机制，共同规范医疗保障领域医药服务行为，维护医保基金安全，我局面向全社会公开招聘22名医疗保障社会监督员，并且举行了拉萨市首批医疗保障社会监督员培训及颁证仪式，后期这22名监督员持证上岗，将对冒名住院、刷卡套取现金、虚假参保、超物价标准收费等违法违规行为进行监督。四是引入第三方力量参与基金监管工作。我局组织第三方机构对市本级部分定点医药机构就2019年1月-2020年9月基本医疗保险政策执行、服务协议履行、医疗服务提供和医疗费用管理及参保人员就医购药行为开展飞行检查及日常考核工作。目前，相关工作正有条不紊开展，计划10月—11月完成专项治理检查工作。五是推进医药机构纳入医保定点。今年申请纳入基本医疗保险协议管理共18家医疗机构和45家零售药店，经过初审材料、现场评估及理论考试，最终46家医药机构被纳入医保定点并签订服务协议。

（五）医疗待遇保障机制日臻完善。一是整合了城乡居民基本医疗保险制度。2020年3月6日，拉萨市出台了《拉萨市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》文件，城乡居民基本医疗保险实行市级统筹管理，于2020年1月1日正式实施。《拉萨市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》的出台，整合了城镇居民基本医疗保险和农区医疗制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度，将原农牧区医疗制度和城镇居民基本医疗保险特殊病种重复取消后，确定了拉萨市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种统一为23种病种。二是城镇职工医疗保障待遇进一步提升。城镇职工基本医疗保险门诊特殊病病种从原有20种扩至34个大类49个病种。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由原来8万元提高至60万元。对个人仍有难以负担的自付医疗按照“一事一议”的原则可通过医疗救助资金“兜底”解决。三是全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。按照《西藏自治区人民政府办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（藏政办发〔2019〕65号）精神，我市遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，确保职工生育保险待遇不变，确保制度可持续。

（六）夯实医保基础工作，保障群众医疗待遇。一是做好城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保工作。2020年全市参保人数达51.96万人，城镇职工基本医疗保险参保11.43万人，城乡居民医保参保40.53万人。二是做好审核结算及待遇支出工作。城镇职工基本医疗保险统筹基金支出7823万元，个人账户支出388万元，公务员补助支出650万元，其中：住院5602人次，住院总费用7968万元，统筹基金支出6375万元，个人账户支出309万元，公务员补助支出395万元；门诊特殊病16267人次，总费用1968万元，统筹基金支出1448万元，个人账户支出79万元，公务员补助支出255万。城乡居民基本医疗保险统筹基金支出15370万元，个人账户支出454万元。其中：住院17033人次，住院总费用21069万元，统筹基金支出14579万元，个人账户支出412万元；门诊特殊病8033人次，总费用1101.41万元，统筹基金支出791万元，个人账户支出41.7万元。普通门诊（药店）月结算：职工430795人次，个人账户支出12192万元，统筹支付（A类医疗证门诊）0.18万元；居民22837人次，统筹支出0.81万元，个人账户支出275万元。职工生育：待遇结算2617人次，生育基金支出1737万元。医疗救助：住院救助人数1742人，其中重点救助对象842人；住院救助资金871万元，其中重点救助资金325万元。门诊救助141人，其中重点救助对象52人；门诊救助资金28万元，其中重点救助资金17万元。职工申报大病保险赔付34人次，理赔金额为234万元； 城乡居民申报大病保险赔付1021人次，理赔金额为3343万元。

（七）积极应对，强化举措，助力打赢疫情防控阻击战。一是年初市医保局联合市人社局发出倡议书，倡议办事人员尽量选择网上办理业务、电话咨询等方式办理业务，对确需前往服务大厅办理业务的单位或个人，建议在3月份及以后再前来办理。二是做好定点医疗机构的资金预付工作，共预拨2050万元，让城乡居民在定点医疗机构住院采取挂账方式，减轻资金压力。三是监测医院、乡镇卫生院、药店防疫物资和抗病毒类药品的储备情况，及时对防疫物资和抗病毒类药品调配，保证百姓用药。并于2月6日至4月2日，每日监测零售药店购买退热、止咳药品服药人员信息并做好登记，及时梳理相关信息并将相关情况向自治区医保局反馈，确保疫情防控工作不留死角。四是做好新冠疫情期间阶段性减征职工基本医疗保险费各项工作。五是根据市委统一安排部署，局党组书记尼玛普芝同志主动请缨，亲自带领4名党员干部下沉社区一线，开展为期42天的疫情防控工作，并派出2名党员干部赴酒店开展为期21天的疫情防控工作。

（八）完善医疗保障制度，巩固脱贫攻坚成果。一是主动作为，确保贫困人员应保尽保。市医保局积极与财政、民政、残联、税务等部门沟通对接，扎实做好贫困人员参保工作，并在2020年制定印发的城乡居民基本医疗保险实施办法中明确了对重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、低保、建档立卡贫困人员的参保缴费全额或定额由医疗救助资金代缴，减轻贫困人员的缴费压力。二是强化措施、确保提升医保服务水平。我市建档立卡贫困人口在全市定点医疗机构住院及门诊医疗费用实现“一站式”结算服务，并且住院全部免交押金。让贫困群众住院“只跑一次”，最大限度减轻贫困人口就医负担。三是精准发力，确保落实医疗扶贫倾斜政策。对贫困人员符合规定的住院、门诊特殊病医疗费用提高5％的报销比例；全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线；对贫困人口实施倾斜性医疗救助政策，提高年度救助限额，普通医疗救助限额较原有规定提高4万元，达到每年10万元；在此基础上，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，实行重特大医疗救助，救助限额较原有规定提高5万元，达到每年20万元。四是营造氛围，确保医保政策落实到位。率先在全区制发15000张藏汉双语版建档立卡贫困人员医保政策明白卡，并借助驻村工作队、扶贫干部等力量，对贫困人员面对面宣讲、一对一解读，做到政策一户一张逐户发放，确保全市所有建档立卡贫困人员对医保政策家喻户晓。

（九）充分发挥驻村工作队作用，强基惠民提升群众幸福指数。一是市医保局次仁多吉同志从多米尼加共和国华侨同胞争取到无偿捐献的3万只口罩，解决了林周县防控一线工作人员的燃眉之急。二是在克布村委会南边搭建了一台以文艺宣传一体的医保政策宣传文化广场。市医保局解决修建村集体文化舞台缺口资金5万元。三是配合林周县水利局在克布村冲沙组现有公共背水台的基础上，补充了一条将近2300米的管网和一个15立方的蓄水池，将山泉水直接引到村门家中，在6月5日该组28户家庭全部通上了自来水。

二、存在困难和问题

（一）信息系统建设不完善。目前城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险使用的系统为两套系统，且两个系统之间无任何业务及数据共享，在业务经办使用过程中极为不便。

（二）经办审核中无确切、统一的诊疗目录及服务设施目录。全区医保“三个目录”除药品目录外，无详细统一的诊疗项目及服务设施目录清单，目前，诊疗项目及服务项目报销分类均使用排除法对医疗费用清单进行手工分类，且在审核过程中由于经办人员专业化程度不同，对政策把握的精准度不一，存在经办人员对项目进行分类时把握不准或凭感觉分类的现象。

（三）无统一支付标准。目前，我市公立性定点医疗机构诊疗项目及支付标准基本上按照2012版《西藏自治区医疗服务项目价格》执行，但非公立性定点医疗机构未严格执行，收费价格均高于同等级公立医院。非公立性医疗机构自纳入医保定点以来，根据相关文件精神，实行市场调节价，因未明确规定医保诊疗项目清单及支付价格标准，目前系统诊疗项目清单及价格较2012年版《西藏自治区医疗服务项目价格》相对宽泛。在自治区医疗保障局开展的飞行检查等专项检查中以2012年版《西藏自治区医疗服务项目价格》为衡量标准，出现了实际执行与检查标准不一的问题，对此，我局于2019年11月下发了《拉萨市医疗保障局关于规范药品、诊疗项目、高值耗材最高支付价格标准及医保系统动态库改造工作的通知》（拉医保局发﹝2019﹞17号）文件。但随着医疗水平及物价水平的不断提高，现行2012年版《西藏自治区医疗服务项目价格》项目及价格较为滞后，与目前医疗技术水平的发展与经济社会发展实际不相适应，致使我局文件下发后执行困难，影响非公立定点医疗机构医疗费用的正常结算，增加定点医疗机构资金垫付压力。

（四）基金监管难度大。基金监管力量薄弱、专业人员缺乏、没有智能监控系统，不能实时监控，监管手段落后等原因，监管力量与医疗保险事业迅速发展的矛盾越来越突出，监管效果仍不够理想。

三、2021年重点工作安排

（一）继续完善全市医疗保障制度，提高医疗保障水平。在我市现有医疗保障制度的基础上，积极完善医疗保障制度，积极推进落实国家、自治区医疗保障制度，确保各项制度落地落实，增强基本医疗保障制度的普惠性、基础性、兜底性，解决看病难、看病贵问题，保证人民群众病有所医。

（二）推进长期护理保险制度。当前，我国社会老龄化呈现出失能人群剧增、长期护理需求不可避免地为社会和家庭带来很大负担，相比社会医疗保险制度和社会养老保险制度，长期护理保险制度能提供生活照料服务，也能覆盖失能人员医疗护理。下一步我局将向自治区争取试点城市，积极探索适应我市实际需要的长期护理保险制度，健全更加公平更可持续的社会保障体系，增进人民群众的获得感和幸福感。

（三）深化医保支付方式改革。目前，我市已成为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市，下一步，在自治区医保局牵头下，积极配合开展好试点工作，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。

（四）加大医保基金监管力度，不断完善基金监督机制。一是不断规范医疗保障基金的管理监督行为，对查处的违规行为重拳打击，绝不姑息。二是充分利用第三方参与基金监管，对全市各定点医药机构进行拉网式检查。三是在自治区医保局的统一部署下，建立医保智能监控系统。

（五）积极推进标准化信息化建设。在自治区医保局的统一安排部署下，配合自治区加快建立医保信息系统，结合我市实际，探索建设医保网上申报平台、无人值守柜台、医保电子化档案、手机便民服务APP等信息化平台。