《西藏自治区医疗保障基金监管专家库管理办法（试行）》政策解读

一、出台背景

2020年7月印发的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出了要建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。2021年7月，我区印发了《西藏自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（藏政办发〔2021〕25号），提出“完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、专家审查等相结合的多形式检查制度”。

为认真贯彻落实国务院和西藏自治区人民政府相关文件精神，进一步规范和加强我区医疗保障基金监管工作，充分发挥专家对基金监管工作的技术支撑作用，不断提高医疗保障基金管理的法制化、规范化、专业化水平，我局结合工作实际，研究制定了《西藏自治区医疗保障基金监管专家库管理办法（试行）》（以下简称办法）。

二、制定依据

本办法主要依据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《西藏自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（藏政办发〔2021〕25号）等政策法规制定。

三、内容框架

《办法》共七章三十三条，内容框架如下：

（一）总则部分（1-4）明确办法制定依据、定位、原则。

（二）专家库建设部分（5-11）明确职责、遴选方式、入选基本条件、专业条件、入选程序以及专家库管理等内容。

（三）专家选用部分（12-21）规定了专项选用、专家组构成、事项认定、劳务报酬等。

（四）权利和义务部分（22-24）明确了权利和义务、回避原则等。

（五）监督管理部分（25-28）明确了工作纪律、专家评价、出库情况、保密要求等。

（六）在库期限与退出部分（29-31）规定在库期限、退出要求等。

（七）附则部分（32-33）明确办法解释机关和施行时间。

四、重点答疑

（一）专家库的建设和使用主体是什么？

自治区医保主管部门负责专家库的组建工作，建立健全相关政策和管理制度，负责专家库的日常运行维护，做好专家选用记录及专家档案管理工作。各级医保主管部门需调用专家参与基金监管工作时，应当优先从专家库中随机抽选，并对抽选过程作好书面记录。

（二）专家遴选范围有哪些？

专家库入库专家实行遴选制，由自治区医保主管部门从区内外医药机构、高等院校、机关事业单位、科研机构、企业以及金融、财税、审计、法律、信息技术等专业服务机构中遴选。

（三）专家遴选方式有哪些？

专家遴选采取主动邀请、公开征集两种方式。自治区医保主管部门可以根据工作需要，主动邀请符合条件的专家，经专家本人同意后可直接入库；也可以向社会公开征集专家库成员，符合条件的可以通过自荐或者单位推荐的方式提出申请。

（四）如何申请专家资格？

自荐入专家库的申请人，按要求如实填写《西藏自治区医疗保障基金监管专家入库申请表》，并提供近期证件照、身份证、学历学位证书、专业技术职称、获奖证书、研究成果等相关材料复印件或扫描件，向自治区医保主管部门提交申请。

单位推荐入专家库的申请人，按要求如实填写《西藏自治区医疗保障基金监管专家入库申请表》，并提供近期证件照、身份证、学历学位证书、专业技术职称、获奖证书、研究成果等相关材料复印件或扫描件，由所在用人单位填写《××单位推荐专家入库（申请）汇总表》，向自治区医保主管部门推荐并提交申请表及相关材料。

自治区医保主管部门收到申报材料后，组织资格审查，择优遴选出专家人选，经公示无异议，正式纳入专家库管理。

（五）入选专家需要具备什么条件？

1.基本条件：遵守国家有关法律、法规、规章和制度，具有严谨的科学素养、良好的职业道德和高度的责任心，坚持原则，作风正派，廉洁公正；取得大专以上学历，熟悉医疗保障工作有关的政策和法律、法规及其他相关规定；热爱医疗保障事业，积极参加自治区各级医保主管部门组织的基金监管活动，愿意从事并能够胜任本专业领域有关工作身体健康，年龄原则上不超过60周岁，特殊情况可放宽至65周岁；无刑事犯罪记录、未受过行政处罚或处分。

2.专业条件：大专以上学历；对获得自治区卫健委批准的藏医名老专家资格的人员不作学历限制；工作满5年；临床医学、药学、财务、信息等方面的专家须具有相应专业高级技术职称或中级专业技术职称满5年以上。

（六）入库专家如何分类？

自治区医保主管部门对入库专家实行分类管理，具体包括：医药类、信息技术类、财务类、医保政策及管理四大类。其中医药类包括临床医学、药剂、护理、医技等专业；信息技术类包括医保、医疗卫生、医疗教育、法律、经济等领域信息化开发及大数据提取分析等方面；财务类包括审计、会计、经济、统计、物价、税务、医保精算及经办、商业保险等方面；医保政策及管理类包括医疗保障政策研究、经办服务、行政执法等方面。

（七）专家职责有哪些？

配合自治区医保主管部门对欺诈骗保行为进行检查、稽核；对完善医保基金监管政策、制度提出建议和意见；协助医保基金监管部门开展相关调研、论证工作，为制定监管技术标准体系提供技术指导；协助开展基金监管业务培训；对有争议的检查内容提出专家建议。

（八）专家劳务报酬怎么算？

聘请专家所产生的费用由相关使用方承担。入库专家在履行职责期间产生的劳务费、差旅费等按照自治区财政部门有关规定执行。

（九）专家在库期限及退出程序有哪些？

经遴选入库的专家，在库有效期三年。符合条件的，可以连选连任。专家在库期满需再次向自治区医保主管部门申请，经自治区医保主管部门审查通过的，纳入新一期专家库。专家因个人原因主动要求退出专家库的，应提前提出申请，经自治区医保主管部门确认后退出专家库。专家在库有效期满且未提出连任申请或者年龄超过本办法规定的，自动退出专家库。