《拉萨市人民政府办公室关于印发拉萨市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》政策解读

一、职工基本医疗保险（生育保险）的参保范围有哪些？

答：我市行政区域内的国有企业（包括国有控股企业)、党政机关、事业单位、社会团体及其在职职工和退休人员；城镇集体企业、股份制企业、私营企业、乡镇企业、民办非企业单位，个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员。

二、如何筹集职工基本医疗保险？

答：职工医疗保险（生育保险）基金由用人单位和职工个人缴费组成，缴费基数为在职职工工资总额。用人单位缴费比例机关事业单位及企业分别为8.7%、8.5%，职工个人缴费比例为2%，退休人员不缴费。用人单位和职工个人缴费基数低于上年度全区在岗职工月平均工资60%的，按60%计算，高于300%的，按300%计算。职工医疗保险（生育保险）费按月征缴，职工医疗保险当月缴费，次月享受待遇。生育保险须连续参保缴费12个月后方可享受相关待遇。

个体经济组织业主及其从业人员和灵活就业人员参保缴费基数按照上年度全区职工月平均工资确定，缴费比例为10%,均由个人承担。

三、职工基本医疗保险个人账户与统筹基金如何建立？

答：城镇职工医疗保险缴费收入用于建立统筹基金和划入个人账户，个人缴费100%和单位缴费约30%划入个人账户，余下部分作为医疗保险统筹基金。划入个人账户按以下比例：45周岁(含45周岁)以下为本人月工资的3%；45周岁以上为3.2%；退休人员为本人月基本养老金的3.5%，其中59328以前参加工作的退休人员(以下简称59328)为本人月基本养老金的4%。

统筹基金主要用于支付住院和特殊门诊医疗费用；个人账户资金主要用于支付个人门诊医疗费用、药店购药和应由个人负担的住院医疗费用部分（包括起付线以下、封顶线以上的费用）。

四、职工医疗保险个人账户的使用范围有哪些？

答：个人账户资金的使用范围：①用于支付个人门诊医疗费用；②药店购药和应由个人负担的住院医疗费用部分（包括起付线以下、封顶线以上的费用）；③用于支付参保人员在定点医疗机构产生的“三个目录”外的门诊医疗费和在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材、辅助器具等费用；④支付参保人员在区内外定点医疗机构使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用；⑤用于支付在定点医疗机构产生的体检费用；⑥用于支付参保人员本人购买商业健康保险和意外伤害保险产品（经保险监管部门审批或备案的产品）费用，但不包含带有投资理财性质、保险期内返还条款的产品；

个人账户资金不得用于购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。

五、职工退休后如何享受医疗保险待遇？

答：用人单位和职工自按规定参加职工医疗保险之月起，必须连续不间断缴纳基本医疗保险费至国家和自治区规定的法定退休年龄。

职工退休时，用人单位和职工个人缴纳医疗保险费的最低年限应当达到25年（女职工20年）。不足规定缴费年限的须按拉萨地区上年度职工平均工资和当年基本医疗保险费率，一次性补缴至规定缴费年限的基本医疗保险费，方可享受退休后的基本医疗保险待遇。

六、职工医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额是多少？

答：职工医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为60万元（包括住院、特殊门诊费用），超过60万元的统筹基金不再支付；机关事业单位中属公务员身份的参保职工统筹基金超出60万元部分符合医保规定范围内的费用由公务员医疗补助基金按规定支付，其他非公务员身份的参保职工可享受商业补充医疗保险的大额医疗费赔付。

七、城镇职工的门诊特殊病医疗费用如何报销？

答：参保职工在定点医疗机构产生的特殊门诊医疗费用，对符合规定门诊特殊病认定标准且符合目录规定医疗费用，不设起付线由医疗保险统筹基金按比例支付，支付比例为90%。每次审批治疗期限最长不超过360天；每次用药量最长不超过180天。

八、城镇职工的住院医疗费用如何报销？

答：保职工在定点医疗机构住院发生的费用，数额在起付线以下的，由个人账户或者个人现金支付；符合基本医疗保险“三个目录”在起付线以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按照比例分段进行支付，起付线-20万元报销比例93%，20-40万元报销比例96%，40万元以上-最高支付限额60万元报销比例98%。

九、城镇职工基本医疗保险公务员医疗补助对象有哪些？

答：符合《国家公务员法》规定的国家行政机关工作人员及其退休人员，经自治区人民政府批准列入参照公务员制度管理的事业单位工作人员及其退休人员；经自治区党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理的其他机关单位工作人员及其退休人员；审判机关、检察机关的工作人员及其退休人员。

十、城镇职工医疗保险住院统筹基金起付线是如何规定的？

答：一、二、三级医院分别为200、300、400元。当年第二次住院起付线为首次的70%；当年第三次住院起付线为首次的50%。参保退休人员在上述起付标准的基础上分别降低30%。参保人员连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。

十一、基本医疗保险基金支付的医疗服务范围有哪些？

答：基本医疗保险基金可支付的医疗服务范围主要有：一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点零售药店就医购药；二是符合基金医疗保险药品目录范围；三是符合基本医疗保险诊疗项目范围；四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险按规定给予支付。

（一）药品目录分为甲类药品和乙类药品，甲类药品全额进入基本医疗保险报销范围，乙类药品首先由个人自付10%，其余部分进入基本医疗保险报销范围。不在目录内的药品品种由个人全额负担。

（二）不予支付的诊疗项目：主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

（三）部分支付诊疗项目：符合基本医疗保险规定的诊疗设备、医疗材料进入统筹基金支付的比例为98%；

（四）床位费最高支付标准：三级医院80元/床日，二级医院60元/床日，一级医院40元/床日。

十二、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些？

答：（一）服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置（PCT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、异体角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他类。各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

十三、基本医疗保险不予支付费用的生活服务项目和服务设施有哪些？

答：就(转)诊交通费、急救车费、担架费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、取暖费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费，膳食费；生活用品费、水电费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

十四、哪些住院情形职工医疗保险统筹基金不予支付？

答：未按规定及时足额缴费的;在国外或港、澳、台地区进行治疗的；因斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病进行医疗的；自杀、自残（精神病除外）的；因交通事故、意外伤害、医疗事故等其他责任事故导致伤病进行医疗的；属于工伤、生育保险支付的；其它政策规定不予支付的。

十五、城镇职工门诊特殊病病种有哪些？

答：城镇职工医疗保险门诊特殊病的病种有：1.恶性肿瘤的门诊治疗2.慢性肾功能衰竭的透析3.器官移植术后抗排异反应的治疗4.精神类疾病（精神分裂症）5.精神类疾病（癫痫所致精神障碍）6.精神类疾病（狂躁症）7.精神类疾病（抑郁症）8.精神类疾病（双相情感障碍）9.精神类疾病（焦虑症）10.精神类疾病（强迫症）11.糖尿病及并发症12.再生障碍性贫血13.多血症14.高血压15.脑血管意外恢复期的治疗16.慢性肝炎17.肝硬化18.类风湿性关节炎19.系统性红斑狼疮20.慢性阻塞性肺部疾病（支气管哮喘）21.慢性阻塞性肺部疾病（慢性支气管炎）22.痛风（高尿酸血症）23.心脏病（慢性高原性心脏病）24.心脏病（风湿性心脏病心病）25.心脏病（高原性心脏病）26.心脏病（肺源性心脏病）27.心脏病（冠心病）28.心脏病（慢性心力衰竭）29.慢性肾小球肾炎30.甲状腺功能亢进31.甲状腺功能减退32.心血管系统介入术后治疗33.阿尔兹海默症34.帕金森病35.癫痫36.结核病37.青光眼38.强直性脊柱炎39.骨关节炎40.腰椎间盘突出症41.肾病综合征42.下肢静脉血栓43.胃溃疡44.胃溃疡（胃食管反流病）45.银屑病46.干燥综合征47.肺动脉高压48.湿性年龄相关性黄斑变性49.白内障手术（以上病种均需符合相关基本认定条件。）

罕见病名称：1.21-羟化酶缺乏症2.白化病3.Alport综合征4.肌萎缩侧索硬化5.Angelman氏症候群（天使综合征）6.精氨酸酶缺乏症7.热纳综合征（窒息性胸腔失养症）8.非典型溶血性尿毒症9.自身免疫性脑炎10.自身免疫性垂体炎11.自身免疫性胰岛素受体病12.β-酮硫解酶缺乏症13.生物素酶缺乏症14.心脏离子通道病15.原发性肉碱缺乏症16.Castleman病17.腓骨肌萎缩症18.瓜氨酸血症19.先天性肾上腺发育不良20.先天性高胰岛素性低血糖血症21.先天性肌无力综合征22.先天性肌强直（非营养不良性肌强直综合征）23.先天性脊柱侧弯24.冠状动脉扩张病25.先天性纯红细胞再生障碍性贫血26.Erdheim-Chester病27.法布雷病28.家族性地中海热29.范可尼贫血30.半乳糖血症31.戈谢病32.全身型重症肌无力33.Gitelman综合征34.戊二酸血症I型35.糖原累积病（I型、Ⅱ型）36.血友病37.肝豆状核变性38.遗传性血管性水肿39.遗传性大疱性表皮松解症40.遗传性果糖不耐受症41.遗传性低镁血症42.遗传性多发脑梗死性痴呆43.遗传性痉挛性截瘫44.全羧化酶合成酶缺乏症45.同型半胱氨酸血症46.纯合子家族性高胆固醇血症47.亨廷顿舞蹈病48.HHH综合征49.高苯丙氨酸血症50.低碱性磷酸酶血症51.低磷性佝偻病52.特发性心肌病53.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症54.特发性肺动脉高压55.特发性肺纤维化56.IgG4相关性疾病57.先天性胆汁酸合成障碍58.异戊酸血症59.卡尔曼综合征60.朗格汉斯组织细胞增生症61.莱伦氏综合征62.Leber遗传性视神经病变63.长链3-羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏症64.淋巴管肌瘤病65.赖氨酸尿蛋白不耐受症66.溶酶体酸性脂肪酶缺乏症67.枫糖尿症68.马凡综合征69.McCune-Albrigh综合征70.中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症71.甲基丙二酸血症72.线粒体脑肌病73.黏多糖贮积症74.多灶性运动神经病75.多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症76.多发性硬化77.多系统萎缩78.肌强直性营养不良79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症80.新生儿糖尿病81.视神经脊髓炎82.尼曼匹克病83.非综合征性耳聋84.Noonan综合征85.鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症86.成骨不全症（脆骨病）87.帕金森病（青年型、早发型）88.阵发性睡眠性血红蛋白尿89.黑斑息肉综合征90.苯丙酮尿症91.POEMS综合征92.卟啉病93.Prader-Willi综合征94.原发性联合免疫缺陷95.原发性遗传性肌张力不全96.原发性轻链型淀粉样变97.进行性家族性肝内胆汁淤积症98.进行性肌营养不良99.丙酸血症100.肺泡蛋白沉积症101.肺囊性纤维化102 .视网膜色素变性103.视网膜母细胞瘤104.重症先天性粒细胞缺乏症105.婴儿严重肌阵挛性癫痫(Dravet综合征)106.镰刀型细胞贫血病107.Silver-Russell综合征108.谷固醇血症109.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）110.脊髓性肌萎缩症111.脊髓小脑性共济失调112.系统性硬化症113 .四氢生物蝶呤缺乏症114.结节性硬化症115.原发性酪氨酸血症116.极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症117.威廉姆斯综合征118.湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征119.X-连锁无丙种球蛋白血症120.X-连锁肾上腺脑白质营养不良121.X-连锁淋巴增生症（121种罕见病均纳入城镇职工特殊病种目录并需符合基本认定标准。）

十六、职工、失业人员及职工未就业配偶享受生育保险待遇、应同时具备哪些条件、享受哪些待遇？

答：（一）职工、失业人员及职工未就业配偶享受生育保险应符合国家人口与计划生育法律法规和自治区有关生育政策规定；用人单位参加生育保险并连续缴费满12个月。

（二）城镇职工的生育医疗费用待遇：凡符合计划生育政策及按照规定生育的，生育医疗费用按以下标准包干：顺产6000元，剖宫产8000元，以上费用含产前检查费；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，生育医疗费用在上述包干标准的基础上增加15%。

十七、职工实施计划生育手术终止妊娠的，生育津贴待遇怎样规定？

答：计划生育医疗费：凡符合计划生育政策及《办法》规定实施计划生育手术的，手术医疗费按以下标准包干：怀孕2个月以下终止妊娠1200元，怀孕2个月（含2个月）以上4个月以下终止妊娠3000元；怀孕4个月（含4个月）以上终止妊娠4000元；宫外孕及葡萄胎终止妊娠6000元；绝育手术1500元；放置（取出）宫内节育器800元。失业人员和职工未就业配偶不享受生育津贴。

十八、职工生育保险待遇包含哪些？

答：（1）女职工、失业人员及职工未就业配偶生育或者实施计划生育手术发生的医疗费用，实行定额包干结算。⑵职工生育或者终止妊娠、实施结扎手术期间享受生育津贴。⑶职工生育期间，其配偶享受15天的护理津贴。⑷职工、失业人员及职工未就业配偶按规定生育的，享受一次性营养补助费。

十九、职工生育的津贴有哪些规定？

职工生育享受120天的生育津贴(含产前休假15天)。有下列情形的增加享受生育津贴天数：⑴难产的，增加15天；

⑵生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天；⑶两个及以上婴儿存活4个月及以上的，增加30天；⑷按规定第一胎为晚育的，增加30天。同时符合前款两种以上情形的，享受生育津贴的天数累计计算。职工生育期间，其配偶享受15天的护理津贴，标准按照生育津贴标准计发。职工享受生育津贴天数按自然天数计算，含法定节假日。

二十、职工实施计划生育手术终止的生育津贴有哪些规定？

答：职工实施计划生育手术终止妊娠的，生育津贴待遇：⑴怀孕2个月以下终止妊娠（含自然流产、人工流产，下同）的，享受20天生育津贴；⑵怀孕2个月（含2个月）以上4个月以下终止妊娠的，享受30天生育津贴；⑶怀孕4个月（含4个月）以上终止妊娠的，享受50天生育津贴；⑷宫外孕的，享受50天生育津贴；⑸实施输卵（精）管结扎手术的，享受20天生育津贴。上述⑴至⑷项，终止妊娠同时放置节育环、实施皮下埋植手术的分别增加3天、5天的生育津贴。

二十一、生育津贴的计算方法？

职工生育津贴按照职工所在单位上年度在岗职工月平均缴费工资基数除以30天，再乘以应当享受的生育津贴天数计算，生育津贴由社会保险经办机构一次性从生育保险基金中足额支付给参保单位，由参保单位扣除已经领取的工资后按时足额支付给职工。职工享受的生育津贴低于本人生育或者终止妊娠、实施接扎手术前工资标准的，差额部分由职工所在单位补足。

二十二、一次性营养补助费如何计发？

答：职工、失业人员及职工未就业配偶按规定生育的，发给一次性营养补助费，标准为全区上年度在岗职工年平均工资的1%。

二十三、职工、失业人员及职工未就业配偶享受生育保险待遇，应当提交哪些材料？

答：⑴领取生育保险待遇的申请；⑵计划生育管理部门出具的《生育证》原件及复印件；⑶夫妻双方身份证、结婚证原件及复印件；⑷医疗机构出具的出生医学证明、婴儿死亡证明、生育或者实施计划生育手术医学证明等原始证明材料；

失业职工除提交上述⑴至⑵项材料,还须提交西藏自治区劳动就业服务机构审核领取失业保险待遇的《就业失业登记证》原件及复印件；职工未就业配偶除提交上述⑴至⑷项材料，还须提交职工所在单位或者配偶所在村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。

二十四、生育生育之前、生育或实施计划生育手术期间，治疗因生育引起的各种并发症的费用如何报销？

答：生育生育之前、生育或实施计划生育手术期间，治疗因生育引起的各种并发症的费用，按照城镇职工或城乡居民基本医疗保险的规定，享受医疗保险相关待遇。

二十五、参保职工不能提供生育胎次证明而无法确定生育津贴天数的如何领取待遇？

答：对于参保职工在申领生育待遇时，无法提供医院或助产机构等出具的生育胎次证明且不能补办相关证明的，需由用人单位履行公示程序后出具书面证明（加盖公章）说明参保胎次及婚姻状况。

二十六、参保职工生育三孩是否可以享受生育待遇？

答：目前，我区仅对干部职工两孩的计划生育进行了调整，未涉及三孩，因此，参保职工生育三孩（含三孩）以上的，不能享受生育保险待遇。但其中：因再婚或已有孩子病残等特殊情况，符合《西藏自治区计划生育暂行管理办法（试行）》（藏计育字〔1992〕第06号）规定，可以生育三孩的，应当享受生育保险相关待遇。农村户籍参保职工不受生育指标限制。