推进医疗保障制度深层次改革健全多层次医疗保障体系

   党的二十届三中全会对健全社保体系、完善医保制度等作出部署。拉萨市医疗保障系统以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻党的二十大及二十届三中全会精神，落实全区医保工作会议要求，坚持稳中求进，践行新发展理念，构建“更有温度、广度、速度”的医疗保障服务体系。

一、健全可持续的医疗保障待遇体系。一是扎实推进医保省级统筹制度落地实施。落实《西藏自治区城乡居民医保省级统筹实施意见（试行）》，实行全区统一医保待遇标准。将门诊特殊病病种扩至33大类47小类。2023年以来，门诊特殊病保障18.62万人次，发生医疗总费用1.64亿元，通过统筹基金、大病补充保险、医疗救助等多渠道协同发力，实际报销1.4亿元，综合保障率高达85%。二是落实待遇清单制度，筑牢防返贫保障防线。持续深化与民政、农业农村等多部门数据共享与协同联动，构建“监测-预警-帮扶”全链条防范化解因病致贫返贫长效机制，精准落实困难群众参保资助、医疗救助政策。2024年，低收入人口、“三类”监测对象参保率达100%，脱贫人口参保率达99.91%，特殊人群参保资助资金预算达893.7万元，实现应参尽参，应纳尽纳，应保尽保。2025年1-6月，监测预警系统累计推送预警信息340人次，其中依申请救助58人，发放救助金68.07万元，切实兜住民生保障底线。三是提速落实重点民生工程，精准提标城乡居民医保补助。紧扣自治区2025年《政府工作报告》部署，践行以人民为中心理念，将城乡居民医保人均财政补助标准由705元提至735元（增幅4.26%），惠及拉萨市38.66万参保群众。

二、健全高效协同的医保支付体系。一是深化医保支付方式改革。市医保局以DIP支付方式改革为重要抓手，深度推动医疗、医保、医药“三医”协同治理。改革后，参保人员平均住院医疗费用下降1572.94元（降幅12.7%），个人负担平均减少651.87元（降幅25.7%），平均住院天数缩短0.84天（降幅9.7%）；以墨竹工卡县为试点，深化县域紧密型医共体建设，实施总额付费管理模式；推行精神类疾病住院按床日付费政策，完善医保支付体系，助力医疗服务提质增效。二是动态落实国家医保药品目录调整机制。2025年，市医保局严格落实国家医保药品目录（2024年版），目录内药品总数达3159种，同时将1829种符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片及一次性使用藏医放血包等藏医医用耗材纳入医保支付范围。三是加强医保协议管理。通过规范服务标准，细化考核指标，强化过程监管持续完善医保定点管理体系，逐步形成“准入、服务、考核、退出”全链条闭环管理。截至目前，我市741家医保定点医药机构实现9县（区）全覆盖，形成以公立医疗机构为主、社会办医补充，连锁与单体药店并存的医保服务网络。同时启动退出程序。近三年，累计中止52家定点医药店机构医保服务协议，解除35家定点医药机构医保服务协议，切实规范医保定点机构服务行为。四是推进非公立定点医疗机构价格谈判规范收费行为。市医保局秉持“公平公正、协商共治、分类施策”原则，对72家非公立定点医疗机构（57家诊所、15家医院）开展收费价格谈判。明确2025年医疗服务收费价格以同级公立机构为基准，顺加不超20%，2026年降至15%以内，同时规范药品耗材执行挂网价，实现价格管理标准化、透明化。此举有效遏制非公立医疗机构价格溢价问题，既减轻群众就医负担，又降低医保基金支出压力，推动医疗行业健康发展。

三、健全全链条医保基金监管机制。一是靶向施策开展专项整治。市医保局以“四个专项整治”行动为有力抓手，剑指医保领域侵蚀基金、欺诈骗保等顽疾，持续保持高压严打态势。截至目前，累计追回违规使用医保基金1200.18万元，处以罚金58.31万元；对3家涉嫌欺诈骗保的医疗机构，依法移送公安机关立案侦查；依法依规取消8家参与销售回流药的定点零售药店医保定点资格。一系列“零容忍”举措形成强大震慑效应，有效遏制医保领域违法违规行为，为医保基金安全稳定运行构筑坚实防线。二是多维协同强化监管效能。建立举报奖励机制，公开聘任24名医保基金社会监督员，拓宽问题线索收集渠道。同时，引入第三方专业机构，开展医保经办常态化专项检查，排查出28项内控风险点，通过“清单化整改+责任化落实+考核化倒逼”机制，确保问题闭环解决。

四、健全高效便民医保经办服务体系。一是推动村室医保全覆盖，打通高原便民服务路。市医保局以构建高原城市高效便民医保经办服务体系为抓手，全力推动村卫生室医保定点工作。目前，全市9个县区的190家村卫生室已实现医保结算全覆盖，彻底打通医保服务“最后一公里”，显著提升基层群众享受医保服务的便捷性。二是聚焦用药保障，率先实现国谈药“双通道”覆盖。在全区率先开通国家谈判药品“双通道”定点零售药店，将西藏兴特医药销售有限公司纳入“双通道”管理，解决了群众购买国家谈判药品难的问题。三是多措并举优化异地就医服务。通过国家医保服务平台、电话、窗口备案等多元渠道，为参保人员提供便捷服务。近三年，作为就医地，累计结算26.05万人次，结算费用9220.01万元，减少个人垫付7408.12万元；作为参保地，结算162.95万人次，结算金额6.36亿元，减少个人垫付5.31亿元。四是深入推进“医保钱包”服务，实现个人账户跨省共济。积极响应国家及自治区医保局部署，深化推进“医保钱包”服务，通过拓宽医保个人账户使用场景、提升基金使用效率，打破地域壁垒实现个人账户资金跨省共济。截至目前，全市电子钱包开通人数突破1.5万人，累计完成资金转移及消费结算8192人次，金额达767.5万元。业务覆盖区内区外双向流转，其中64.9%的转出资金服务于异地就医、跨区域购药需求，35.1%的区内转账有效支撑本地医疗资源调配。

拉萨市医疗保障系统通过一系列改革举措，在提升群众医疗保障水平、规范行业发展、保障基金安全等方面取得显著成效。未来，将继续锚定群众所需，深化“三医”协同改革，持续完善多层次医疗保障体系，为推进中国式现代化的拉萨实践贡献医保力量，让医疗保障服务更贴近民心、更温暖人心。