拉萨市医保局获评医保支付方式改革国家级典型案例

近日，国家医疗保障局发布了全国医保支付方式改革典型案例的公告，经地方医保部门推荐，共收集案例286篇，最终择优选出60篇典型案例，拉萨市医保局报送的《深化医保支付方式改革 助推“医保患”三方共赢 》案例，成为全区唯一获评医保支付方式改革国家级典型案例。此次获评国家级优秀典型案例，是对我市在医保支付方式改革所取得成效的肯定。

拉萨市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市以来，拉萨市医保局坚持以DIP支付方式改革作为深化医药卫生体制改革的杠杆，推动医疗、医保、医药三医协同发展和治理，多措并举推动DIP支付方式改革落地落实，在全区率先实现国家基础版DIP信息系统实际付费和清算，得到了国家医保局“向高水平冲刺，树立西部代表”“为高原医保经办工作点赞”的高度评价，同时受国家医保局邀请撰写全国DIP医保经办操作指南中的“DIP区域总额预算管理、医药改革政策协同”两个章节，拉萨市DIP支付方式改革被国家医保局收录为全国支付方式改革典型案例，总体来看，医疗机构主动控费效果明显，患者就医负担显著减轻，医保基金使用效率大幅提高，改革成效显著。

一、真抓实干，谋划改革篇章

为顺利推动国家部署的重大改革，减少改革阻力，拉萨市医保局既做改革的参与者，又做改革的推动者。一是不唱“独角戏”，不搞“一言堂”。以求真务实的作风开展改革研究，先后多次征求卫健部门及试点医疗机构意见，确保既保证改革后的效果，又保证改革后的稳定，同时保证医疗市场的高质量发展。二是树立全局思维，提升工作站位。经过充分研究论证，配合自治区医保局，将提出自治区本级、拉萨市、日喀则市三地病种库统一集成一个病种库，为后续在全区范围内推广DIP支付方式改革打下坚实基础，又方便病种分组的动态调整，提高支付效率，避免“水土不服”，得到了上级部门的认可。三是借他山之石，提振改革信心。积极借助江苏医保系统援藏力量，对市人民医院、西藏阜康医院等医疗机构多次开展点对点、一对一的培训指导，并将改革工作情况与医院及时共享，做好定点医院间做好经验交流分享，拉近医保部门和医院之间的距离，有效促进拉萨医疗资源和管理上的不断优化，为建设高原医疗高地奠定基础。

二、担当作为，推动改革落地

为保证改革的效果和稳定，拉萨市医保局在推动改革的过程中制定政策以数据说话，先啃下硬骨头，再跑出加速度。一是先啃下硬骨头，树立改革导向。在启动改革前，经过反复研讨和借鉴外省经验，认为应“不动则已，动则一步到位”，不宜拖长改革时间。因此一启动就覆盖全市具备改革条件的所有定点医院，在20天内行动迅速、落实有力，改革到位。二是实事求是定政策，反复测算得共识。在DIP改革的核心要素病种分值和权重系数上，根据模拟测算结果，结合医院临床反馈反复沟通、反复确认、反复调整，形成最终分组目录和分值权重。对缺乏临床路径规范的藏医药类项目暂不纳入DIP付费，为藏医药多留出改革时间。同时，针对全区非公立医院普遍未设定等级的现状，又按照重点手术和科室设定了等级系数加成，让非公立医院也能有较好的医疗营商环境。三是化解改革阵痛，让改革的红利惠及所有主体。在推动DIP支付改革的过程中，积极推动医院的数据质量、病案管理质量和管理服务水平能力的提升，对精细化管理水平提升快的医院在考核时给予奖励，打造能者上、庸者下的竞争机制。

三、高效运转，提优改革成果

改革不仅要制定好政策文件，更要高效地经办落实。拉萨市医保局通过强化系统集成，优化结算路径，使用国家DIP基础版开展实际付费，并对原有的信息模块进行了优化调整，保证费用结算不交叉、不重叠。一是管理精细化。纠正以往医院上传结算清单不及时的情况，明确规定出院15天内必须上传医保结算清单，医保部门必须在3天内完成质控审核，不再集中一个时间点审核，减少集中审核工作量，管理更加精细，又可及时向医院反馈问题，保证结算质量。二是质控科学化。通过信息系统优化，前置了医保结算清单的质控审核。同时，按照本地实际情况对国家DIP基础版的质控规则整合优化，增加了部分的质控规则。三是支付规范化。在全国率先明确了不同支付项目的结算顺序，完善信息系统，优先结算DIP付费，再按项目结算兜底，确保每一笔费用都能进入一种付费方式，减少结算完毕后再“翻烧饼”。从我市DIP试点医疗机构2023年费用清算情况来看，全市基本医疗保险参保人员平均住院医疗费用下降1572.94元（降幅14.63%），住院个人负担平均下降559.97元（降幅25.33%），平均住院天数下降0.44天（降幅5%）。20家参加DIP试点改革的定点医疗机构中，15家较按项目付费时实现盈利，5家民营医疗机构与按项目付费时相比医保基金收入有所下降。2024年，各定点医疗机构累计上传结算清单成功入组16392个病例，使用国家DIP基础版模块预结算1.31亿元，较同时段按项目相比少支出689.14万元。

四、系统谋划，推动改革深入

任何改革都不是一蹴而就的，支付方式改革也是一样，拉萨市医保局多措并举深入推动改革。一是DIP病种目录库进一步完善。以自治区2023版DIP病种目录库为基础，结合我市定点医疗机构 2021-2023年住院结算病种数据，统筹考虑我市定点医疗机构意见建议，制定了《拉萨市2023版区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）病种目录库》，最终纳入我市2023版DIP病种目录库4194个，其中核心病种2580个，新增病种935个，基层病种27个，综合病种652个，较2022版增加2167种。二是DIP支付方式改革范围不断扩大。2024年度新增2家改革定点医疗机构，全市共有22家DIP支付方式改革定点医疗机构。三是县域医共体医保总额付费“打包”支付试点工作有序推进。把墨竹工卡县作为县域医共体医保总额付费“打包”支付试点，加强业务培训，拟定经办规程，有序推动各项工作，力争在全市乃至全区形成可借鉴、可复制、可推广的典型经验，推动多元复合支付方式改革取得成效。四是推动改革不断走向深入。把深入贯彻《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》作为当前和今后一段时间的改革重点，对特病单议、意见收集反馈、协商谈判、预付金和数据工作组等制度进行了优化完善，下一步将结合实际调整优化病种分组，探索将异地就医费用纳入DIP管理范畴，把DIP支付方式改革不断推向深入。近日，国家医疗保障局发布了全国医保支付方式改革典型案例的公告，经地方医保部门推荐，共收集案例286篇，最终择优选出60篇典型案例，拉萨市医保局报送的《深化医保支付方式改革 助推“医保患”三方共赢 》案例，成为全区唯一获评医保支付方式改革国家级典型案例。此次获评国家级优秀典型案例，是对我市在医保支付方式改革所取得成效的肯定。

拉萨市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市以来，拉萨市医保局坚持以DIP支付方式改革作为深化医药卫生体制改革的杠杆，推动医疗、医保、医药三医协同发展和治理，多措并举推动DIP支付方式改革落地落实，在全区率先实现国家基础版DIP信息系统实际付费和清算，得到了国家医保局“向高水平冲刺，树立西部代表”“为高原医保经办工作点赞”的高度评价，同时受国家医保局邀请撰写全国DIP医保经办操作指南中的“DIP区域总额预算管理、医药改革政策协同”两个章节，拉萨市DIP支付方式改革被国家医保局收录为全国支付方式改革典型案例，总体来看，医疗机构主动控费效果明显，患者就医负担显著减轻，医保基金使用效率大幅提高，改革成效显著。

一、真抓实干，谋划改革篇章

为顺利推动国家部署的重大改革，减少改革阻力，拉萨市医保局既做改革的参与者，又做改革的推动者。一是不唱“独角戏”，不搞“一言堂”。以求真务实的作风开展改革研究，先后多次征求卫健部门及试点医疗机构意见，确保既保证改革后的效果，又保证改革后的稳定，同时保证医疗市场的高质量发展。二是树立全局思维，提升工作站位。经过充分研究论证，配合自治区医保局，将提出自治区本级、拉萨市、日喀则市三地病种库统一集成一个病种库，为后续在全区范围内推广DIP支付方式改革打下坚实基础，又方便病种分组的动态调整，提高支付效率，避免“水土不服”，得到了上级部门的认可。三是借他山之石，提振改革信心。积极借助江苏医保系统援藏力量，对市人民医院、西藏阜康医院等医疗机构多次开展点对点、一对一的培训指导，并将改革工作情况与医院及时共享，做好定点医院间做好经验交流分享，拉近医保部门和医院之间的距离，有效促进拉萨医疗资源和管理上的不断优化，为建设高原医疗高地奠定基础。

二、担当作为，推动改革落地

为保证改革的效果和稳定，拉萨市医保局在推动改革的过程中制定政策以数据说话，先啃下硬骨头，再跑出加速度。一是先啃下硬骨头，树立改革导向。在启动改革前，经过反复研讨和借鉴外省经验，认为应“不动则已，动则一步到位”，不宜拖长改革时间。因此一启动就覆盖全市具备改革条件的所有定点医院，在20天内行动迅速、落实有力，改革到位。二是实事求是定政策，反复测算得共识。在DIP改革的核心要素病种分值和权重系数上，根据模拟测算结果，结合医院临床反馈反复沟通、反复确认、反复调整，形成最终分组目录和分值权重。对缺乏临床路径规范的藏医药类项目暂不纳入DIP付费，为藏医药多留出改革时间。同时，针对全区非公立医院普遍未设定等级的现状，又按照重点手术和科室设定了等级系数加成，让非公立医院也能有较好的医疗营商环境。三是化解改革阵痛，让改革的红利惠及所有主体。在推动DIP支付改革的过程中，积极推动医院的数据质量、病案管理质量和管理服务水平能力的提升，对精细化管理水平提升快的医院在考核时给予奖励，打造能者上、庸者下的竞争机制。

三、高效运转，提优改革成果

改革不仅要制定好政策文件，更要高效地经办落实。拉萨市医保局通过强化系统集成，优化结算路径，使用国家DIP基础版开展实际付费，并对原有的信息模块进行了优化调整，保证费用结算不交叉、不重叠。一是管理精细化。纠正以往医院上传结算清单不及时的情况，明确规定出院15天内必须上传医保结算清单，医保部门必须在3天内完成质控审核，不再集中一个时间点审核，减少集中审核工作量，管理更加精细，又可及时向医院反馈问题，保证结算质量。二是质控科学化。通过信息系统优化，前置了医保结算清单的质控审核。同时，按照本地实际情况对国家DIP基础版的质控规则整合优化，增加了部分的质控规则。三是支付规范化。在全国率先明确了不同支付项目的结算顺序，完善信息系统，优先结算DIP付费，再按项目结算兜底，确保每一笔费用都能进入一种付费方式，减少结算完毕后再“翻烧饼”。从我市DIP试点医疗机构2023年费用清算情况来看，全市基本医疗保险参保人员平均住院医疗费用下降1572.94元（降幅14.63%），住院个人负担平均下降559.97元（降幅25.33%），平均住院天数下降0.44天（降幅5%）。20家参加DIP试点改革的定点医疗机构中，15家较按项目付费时实现盈利，5家民营医疗机构与按项目付费时相比医保基金收入有所下降。2024年，各定点医疗机构累计上传结算清单成功入组16392个病例，使用国家DIP基础版模块预结算1.31亿元，较同时段按项目相比少支出689.14万元。

四、系统谋划，推动改革深入

任何改革都不是一蹴而就的，支付方式改革也是一样，拉萨市医保局多措并举深入推动改革。一是DIP病种目录库进一步完善。以自治区2023版DIP病种目录库为基础，结合我市定点医疗机构 2021-2023年住院结算病种数据，统筹考虑我市定点医疗机构意见建议，制定了《拉萨市2023版区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）病种目录库》，最终纳入我市2023版DIP病种目录库4194个，其中核心病种2580个，新增病种935个，基层病种27个，综合病种652个，较2022版增加2167种。二是DIP支付方式改革范围不断扩大。2024年度新增2家改革定点医疗机构，全市共有22家DIP支付方式改革定点医疗机构。三是县域医共体医保总额付费“打包”支付试点工作有序推进。把墨竹工卡县作为县域医共体医保总额付费“打包”支付试点，加强业务培训，拟定经办规程，有序推动各项工作，力争在全市乃至全区形成可借鉴、可复制、可推广的典型经验，推动多元复合支付方式改革取得成效。四是推动改革不断走向深入。把深入贯彻《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》作为当前和今后一段时间的改革重点，对特病单议、意见收集反馈、协商谈判、预付金和数据工作组等制度进行了优化完善，下一步将结合实际调整优化病种分组，探索将异地就医费用纳入DIP管理范畴，把DIP支付方式改革不断推向深入。