拉萨市医保局联合各部门调查处理举报案件

前期，我局接到自治区医保局转办的举报投诉案件，反映我市一家定点医疗机构一是利用医院中医科的处方签开灸类处方，在四楼养生会所做其他项目的理疗，并用医保卡结算；二是操作室无证上岗。当即组织了工作人员对该医院进行了现场调查、抽取病历、调取医院医保系统、询问了包括院长 、副院长、医保办主任、养生会所从业人员、医保卡持有人在内的10名当事人。

经调查，一是该院四楼进门右手边的几个房间为该院中医理疗科，左手边为该生会所，为独立法人，与该院无隶属关系，但其场地由院方租赁。 二是经抽取门诊处方了解，该院有关灸类的门诊处方，只有诊疗项目而无病情诊断，不符合处方书写要求。根据《处方管理办法》第四章第十四条规定“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。由此证明，该院存在串换诊疗项目行为。三是医院每月根据该养生会所技师操作的灸类项目总费用，按25%的比例与技师进行费用结算。四是该养生会所共五名从业人员，除一名工作人员从事前台、收银工作以外，其余四名工作人员以理疗师名义从事所有养生及其它其它项目。均未提供相应的资证材料，为无证操作。

根据提取的相关资料来看，该为规范医疗行为，制定了规章制度，且开展了医保政策及法律法规的培训工作。但在实际操作中未按协议要求落实管理措施，导致违规问题的发生。具体如下：一是串换诊疗项目；二是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；三是从事理疗工作的人员均无相关资证。

对该医院的违法行为依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条予以处罚，具体如下：

（一）约谈负责人；

（二）追回所有涉及灸法的个人账户刷卡费用397485.6元；

（三）处违规金额的2倍罚款，即397485.6（元）×2（倍）=794971.2元；

（四）责令该院暂停中医科涉及医疗保障基金使用的医药服务12个月；

（五）将理疗人员无证操作及中医科执业医师宋平的违规事项移交至市卫健委处理；

（六）将该院违规行为在拉萨政务网、新闻媒体、全市定点医药机构内予以通报并报同级公共信用信息平台进行曝光。