拉萨市医疗保障局推进乡村医疗机构系统联网直接结算

2020年拉萨市城乡居民基本医疗保险制度的整合及城乡居民基本医疗保险系统的开发，让过去农牧区医疗制度无配套系统，征缴、报销纯手工操作成为了历史，参保人员身份识别及待遇支付等业务都实现了系统操作。2020年4月18日我市在开展城乡居民基本医疗保险培训工作的同时，进行了系统待遇测试工作，测试工作取得了圆满成功，实现了“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”的一单制结算一站式服务，各级医保经办中心及各定点医疗机构可通过城乡居民医疗本医疗系统实现联网直接结算，参保人员可凭身份证在医疗机构享受“一站式”结算服务，解决了参保人员“来回跑路”及“垫资压力大”的问题，增加了人民群众的获得感、幸福感、安全感。

自我市城乡居民基本医疗保险制度整合后，取消了原城乡居民基本医疗保险的家庭账户，建立了普通门诊统筹（普通门统筹的起付线标准为累计100元，产生的合规医疗费用支付60%，年度最高支付限额为300元 ），家庭账户资金仍有余额的，可继续用于补贴参保人员个人自付医疗费用，用完为止。从城乡居民基本医疗保险制度整合后的执行情况来看，由于前期考虑乡镇卫生院及村级卫生室（卫生服务站）纳入定点医疗机构的评估条件、程序等因素，未能接入城乡居民基本医疗保险系统，从而未能保障城乡居民参保人员在乡、村级医疗机构发生的医疗费用，城乡居民参保人员就医购药遇到了极大困难，而原家庭账户资金逐步消耗，部分人员家庭账户资金已基本无余额，群众医疗费用负担日益加重。为防止“因病致贫、因病返贫”现象发生，让参保人员从“看不见、摸不着”到“看得见、摸得着”，真切感受到城乡居民基本医疗保险制度的保障作用，从而增强参保人员的获得感、幸福感。2020年底，我局以县域医疗卫生共同体为切入点，将整合前可以核销家庭账户本资金的乡镇卫生院全部视同为定点医疗机构并签订了《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，分别采用云诊所或结算前台、POS机为乡镇卫生院和卫生服务中心、村级卫生室（卫生服务站）接入城乡居民基本医疗保险系统，逐步实现住院、门诊特殊病、普通门诊、“两病”门诊费用系统直接联网结算。

目前，全市乡村医疗机构情况为：一是紧密型医共体医疗系统建设水平参差不齐，甚至缺失。二是支撑联网结算业务的联通公司网络在相对偏远的乡村信号微弱甚至无信号，导致无法正常联网结算。三是由于原农牧区医疗制度和城镇居民家庭账户资金可以累计结转使用，尤其是农牧区家庭账户本在乡村医疗机构核销医疗费用时，无需对照“三大”目录，可全额核销，不存在自付部分，而整合后的城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇需对照“三大目录”，从总费用中扣除完全自费部分和部分自费费用后再扣除100元起付线，再按60%比例予以支付，因基层医疗机构医疗费用相对较低，普遍存在需要几次联网结算才达到普通门诊起付线标准的情况，虽采取了自付部分由家庭账户本核销等减少自付费用的办法，但参保人员对于普通门诊待遇需自付部分费用且不能累计结转使用而表示不能理解。三是上级医保部门对于乡村医疗机构是否可纳入定点医疗机构签订《服务协议》，存在异议，直接影响了我市相关工作的推进。四是乡村医疗机构无医保结算专职人员，医疗卫生人员在承担医疗、公共卫生工作的同时承担着医保结算工作，且缺乏对医保政策的了解，系统操作欠熟悉。

截止2021年7月，拉萨市共有定点医疗机构291家，其中公立定点医疗机构 270家（其中：三级医疗机构1家，二级医疗机构7家，二级设置医疗机构1家，乡镇卫生院55家，社区卫生服务中心10家，村卫生室190家、2家、卫生服务站4家），民营定点医疗机构12家（三级设置医疗机构1家、二级设置医疗机构1家、一级设置医疗机构10家）。已接通系统并实现城乡居民基本医疗保险医疗费用直接联网结算的定点医疗机构共52家，其中三级医院1家、二级医院7家、二级设置医疗机构1家、一级医院10家、社区卫生服务中心10家、乡镇卫生院15家、卫生服务站3家、村卫生室5家，其中堆龙区乃琼镇卫生院及柳梧乡卫生院被确定为自治区级城乡居民基本医疗保险系统联网结算试点卫生院，从系统启动至今，在乡卫生院、卫生服务中心、卫生服务站、村卫生室享受直接联网结算服务的城乡居民10696人次，统筹基金支出121.9万元。前期为充分保障城乡居民参保人员普通门诊医疗结算待遇，我市积极为需要开通城乡居民基本医疗保险系统的193家村卫生室协调解决了193台POS机，已陆续到位50台，正在调试、配送当中。

目前我市已积极投入国家医疗保障信息平台切换工作的信息核对、贯标赋码阶段，待完成系统切换后，将继续加大推进乡村医疗机构信息系统直接联网结算工作力度，尽快实现医保系统“村村通”，实现城乡居民参保群众在家门口看病、结算，打通服务群众“最后一公里”，扎实推进“我为群众办实事”实践活动。