拉萨市医疗保障局2019年工作总结暨2020年规划

拉萨市医保局于2019年3月20日挂牌成立，拉萨市人民政府直属部门。在市委、市政府正确领导下，在上级业务部门的精心指导下，我局开局良好，各项工作稳步推进，紧紧围绕2019年医保工作重点，始终坚持“群众至上、服务第一”的宗旨理念，以严谨的工作作风、过硬的业务素质、高效的办事质量，实现了医保基金足额征缴、监督管理规范有序、社会服务优质高效，促进医疗保险健康持续发展。现将2019年工作总结如下：

一、履职尽责，扎实推进医疗保障工作

（一）2019年参保基本情况

截止目前，城镇职工医疗保险参保10.67万人、城镇居民基本医疗保险参保7.28万人、职工生育保险参保8.77万人，农牧区医疗制度参保31.6万人，政策覆盖面100%。

（二）定点医药机构基本情况

截至目前，全市共有定点医疗机构30家，诊所2家，定点零售药店97家。

（三）基金收入情况

1.城镇医疗保险：截止10月，城镇职工基本医疗保险基金收入54325.83万元；职工生育保险收入3103.42万元，城镇居民基本医疗保险基金收入4479.41万元； 农牧区医疗制度基金收入27274.67万元。

（四）基金支出情况

1.职工医疗保险

截至10月，城镇职工住院5377人次，统筹支出5413.6万元，公务员补助406.7万元；职工门诊特殊病报销7192人次，统筹支出555.41万元，公务员补助124.46万元。

2.城镇居民基本医疗保障

城镇居民住院报销3100人次，统筹支出2874.71万元；门诊特殊病报销3198人次，统筹支出184.77万元。

3.职工生育保险

职工生育报销1592人次，待遇拨付2911万元。

4.农牧区医疗制度

农牧区住院报销21142人次，报销金额15897.94万元。农牧区特殊病门诊报销926人次，报销金额231.36万元。

5、大病保险

职工补充保险报销45人次，报销金额25.75万元；城镇居民大病报销报销354人次，报销金额1167.9万元；农牧区医疗制度大病保险报销264人次，报销金额1019.09万元。

5.医疗救助

医疗救助2296人次，其中住院救助2164人次，门特救助132人次。救助金额1468.94万元，其中住院救助资金1405.94万元，门特救助63万元。

6.个人账户

职工医疗保险个人账户支出23022.9万元；居民基本医疗保险个人账户支出287.64万元；农牧区医疗制度家庭账户支出2462.18万元。

二、维护基金安全，强化医保基金监管

一是举行拉萨市2019年打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理行动启动仪式，正式拉开打击欺诈骗保行为的序幕；二是开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动, 通过LED显示屏播放宣传片、三大电信运营商推送信息、发放宣传海报、折页以及在电视、报纸等媒介大力宣传相关内容，活动期间，利用LED大屏播放宣传视频30余次，通过移动、联通、电信推送相关信息90万条，发放各类宣传海报、折页2万余册，拉萨电视台、拉萨晚报、拉萨日报以及西藏商报相继报道，并且西藏商报以连续报道的模式作了政策宣传。在社会形成了打击欺诈骗保人人参与的正面舆论氛围; 三是开展拉萨市2019年定点医疗机构专项检查行动，共检查定点医药机构6家，定点零售药店84家，存在问题的定点医药机构57家，变更地址未营业3家，区外药店1家，相关处理结果正在梳理；四是设立举报热线，收集并梳理有效举报线索3条；五是通过电话、发函等形式核查2万元以上的异地就医票据  1000余份并做好相关台账。

三、夯实医保基础工作，提升经办服务水平

我局自3月20日挂牌成立以来，虽科室尚未健全，人员配备尚未齐全，但各项工作正在稳步推进。

一是做好医保窗口日常接待工作，为参保群众解疑答惑；二是向商业保险公司整理报送职工、居民大病医疗补充保险资料；三是完成并报送医疗保险、生育保险各类月报、季报；四是下放各县（区）基本医疗保险、城镇职工生育保险待遇复核工作；五是修订完善2019年度定点医药机构服务协议；六是积极撰写并报送工作信息90期；七是开展医疗保障（医保扶贫）调研工作，前往各县（区）了解农牧区医疗制度、大病医疗救助、医疗报销等情况，整理、梳理并形成调研报告，为上级决策部门修订完善政策提供详细可靠数据；九是赴江苏考察学习1次，总结内地先进经验，将学习成果转化为符合我市医疗保障工作健康发展落地成果；十是处理政务网上咨询事项51条，全部按时办结；十一是认真开展全市“互联网+政务服务”事项，认领、梳理、发布实施清单等工作，网上可办理数均达100%，所有事项将全部竟然政务平台办理；十二是完成上级部门交办的其他工作。

四、统筹规划，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作

7月初，自治区医疗保障局下发了《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（征求意见稿），按照“六统一”和“提升服务效能”的要求，要求2020年将农牧区医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度，整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度,实行市级统筹管理。我局于10月初由副局长唐小君带队赴重庆市、成都市专项考察学习城乡居民基本医疗保险制度整合先进经验，目前正在起草符合我市实际的《城乡居民基本医疗保险实施办法》。

五、建立完善医疗保障制度，发挥医疗保障在脱贫攻坚中的托底作用

我市目前建档立卡贫困户10918户、44480人，通过排查全部参加基本医疗保险，并严格按照《关于明确建档立卡贫困人口农牧区医疗制度住院费用报销比例的通知》（藏卫基卫发〔2019〕30号）文件要求，按照“对建档立卡贫困人口符合规定的住院治疗费用报销比例提高5%”的规定执行报销标准，截止目前建档立卡贫困人口，住院报销1165人次，统筹报销1076.3万元；门诊特殊病报销116人次，统筹报销35.8万元；门诊家庭账户核销20823人次，核销金额125.5万元；大病理赔10人次，理赔金额29万元；医疗救助463人次，救助金额230万元。

六、开展 “不忘初心、牢记使命”主题教育，打通服务人民群众“最后一公里”

 自“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来，在市委主题教育办及第一巡回指导组安排部署，有力指导下，我局党组理论中心组紧扣主题，坚持“五个贯穿始终”，以优良作风抓好主题教育各项工作落实，推动主题教育取得了阶段性成效。我局将全心全意为人民服务的宗旨贯穿于主题教育始终。一是面对面与服务对象交流，征集群众意见建议（服务质量、服务态度、工作作风等方面）。先后2次召开定点医药机构征求意见会，建立了定期召开座谈会面对面听取服务对象意见建议制度、医保基金使用交叉审核制度（定点医院互派专家初审医院发生的费用）；二是针对门诊特殊病人到定点医院看病取药排队等待时间长、就医不方便等问题，医保局创新工作方法，在城关区塔玛村社区卫生服务中心试点开通门诊特殊病刷卡系统，优化了门诊特殊病管理模式，下一步我局将逐步开通全市条件成熟的社区卫生服务中心（服务站）、乡镇卫生院门特刷卡系统，着力打通15分钟卫生健康服务圈，实现了群众家门口看病拿药；三是合力攻坚“报销难、慢” 问题，利用雪顿节、中秋、国庆节等假期及周末休息时间，联合各县（区）集中审核、复核参保群众异地就医票据，合力攻坚报销难、报销慢问题，阶段性解决了参保群众报销难、报销慢问题，审核票据1000余份；四是为解决我市目前医保系统滞后导致“报销慢”问题，我局紧紧依托拉萨市“智慧医疗”建设项目，目前报送了2个数据库5个信息系统建设的方案；五是指导业务量大的县区推广“医保结算一站式服务”等便民措施，改进医保传统支付方式在城关区医保局试点实施“医保结算一站式服务”。通过优化服务流程、设立咨询服务窗口，改变传统医保结算支付方式，将城镇居民医保、职工医保、生育保险、农村合作医疗、民政救助等工作纳入一站式服务管理，实现基本医疗保险、医疗救助无缝对接，从群众递交材料到审核结算支付到银行卡，实现只跑一次（基本资料齐全的情况下），缩短赔付周期，简化备案程序，参保人从过去的“跑断腿”，到现在“只用跑一次”，真正实现让数据多跑路、让群众少跑腿（下一步准备在达孜区、堆龙德庆区推广）。六是发挥本局自身优势成立了医疗保障局平衡针灸“送医疗、送健康、送政策”爱心服务团队，先后三次赴林周县克布村和达孜县金叶养老院开展“不忘初心、牢记使命”义诊及医保政策宣讲活动,将医药健康科普和医保健康扶贫政策知识等送到百姓手中，把健康和党的温暖送到百姓心中。 

七、2020年工作规划

（一）做好城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、职工生育保险和农牧区医疗保险的各项业务及服务工作

1.继续加强窗口作风建设工作。进一步改进服务态度，牢固树立服务意识和效率意识，加强举止神情和言谈言语等方面学习，积极践行热心、耐心、细心、贴心和真心“五心”服务，坚持公开公正的原则，严格按照办事程序提供服务，落实首问负责、受理责任、一次性告知、限时办结等制度规范。

2.继续做好异地、本地结算工作。加大异地就医、本地医院票据审核工作，缩短审核周期。

3.强化定点医药机构服务与管理，深入开展医疗保险稽核工作，规范医疗服务行为，严格控制医疗费用的不合理增长。

4.稳步推进农牧区医疗核销和保障工作，加强宣传力度，提高政策知晓度，以多种形式宣传成功经验和做法，深入农牧区大力宣传经费提标、报销额度、重大疾病报销范围、商业保险和医疗救助标准等。

（二）积极推进跨省异地就医直接结算工作

由于国家规定异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”，致使两种结算方式之间待遇差距明显。加之我市医保信息系统建设滞后且功能不够完善，无法达到国家相关要求，严重影响跨省异地就医直接结算工作。准许“二次结算”和“点对点”直接结算，可以有效弥补待遇差，也能有效提高异地就医结算率。

（三）不断探索、改革医保支付方式

 在充分借鉴外地经验的基础上，结合本地实际对我市医疗机构开展单病种付费等支付方式改革，降低医疗费用、基金支出和药品占比。

 （四）整合城乡居民医保制度，建立同网同库的信息管理系统

信息系统建设是做好医疗保障工作的基础，市医保局自挂牌成立以来多次向国家医保局、自治区医保局反映信息系统滞后问题，引起有关方面的高度重视，国家医保局现已着手建设全国统一的医保信息系统，自治区医保局已安排相关软件公司和运营商与我局对接，计划2021年建成使用。结合我市实际，整合城镇居民基本医疗保险、农牧区医疗制度，建立覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。

 (五)强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为

一是持续深入打击欺诈骗保，突出重点、分类施策、逐一排查，开展定点医药机构“回头看”工作，实现对辖区内所有定点医药机构督查的全覆盖，针对薄弱环节开展专项治理，继续严厉打击恶意欺诈骗保行为。二是提升监管能力，加强医保行政执法监督体系建设，开展全员岗位培训。创新监管方式，引入社会力量参与监管。细化协议内容，严格准入退出管理、费用审核和履约检查。加强医保经办机构内部风险防控。三是建立健全长效机制，完善举报制度，落实奖励措施。探索建立医保智能监控信息系统，加强部门联动，推进综合监管。制定基金监管政策，推进依法监管。

（六）推进药品招标采购制度改革

按照落实国家和自治区的部署要求，推进我市药品招标采购常规业务体系和平台建设。

（七）做好舆论宣传工作

围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，创新宣传形式，提高宣传效果。加强宣传平台建设，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度，加强沟通协调，形成系统合力。