拉萨市医疗保障局2024年上半年工作总结暨下半年工作计划的报告

2024年上半年，拉萨市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，在市委、市政府的坚强领导下，深入贯彻落实，做到保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理，奋力谱写新时代拉萨医保高质量发展新篇章，现将2024年上半年工作开展情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）强化党建引领，提升队伍素质

一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任，局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是强化理论学习，持之以恒学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，严格执行党组“第一议题”，充分利用“三会一课”、、支部学习等载体，深入学习党的二十大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想、党纪学习教育等，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。上半年，召开7次，开展专题研讨7次。三是以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设。党纪学习教育开展以来，我局将其作为重要政治任务，深入学习贯彻党纪学习教育的重要讲话和指示批示，制定了《拉萨市医疗保障局开展实施方案》，召开党纪学习教育动员部署会议及专题学习会，原原本本学习新修订的《中国共产党纪律处分条例》，邀请市委党校教授专题授课，上半年组织参观红色教育基地3次，观看警示教育片4场，使我局党员干部深刻感受到了党的初心和使命，进一步加强自身建设，提高党性修养，严格遵守党纪国法，扎实推进党纪学习教育走深走实。

（二）优化调整政策，提升保障水平

一是根据《关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）的通知》规定，自2024年1月1日起全市统一组织执行2023版药品目录,药品由2967个增加至3088个，进一步提高我市参保人员用药保障水平，规范医疗保险用药管理。二是根据《西藏自治区医疗保险精神病住院费用按床日付费实施方案（试行）》规定，明确我市定点医疗机构长期住院治疗且日均费用较稳定的精神病参保患者，于3月1日起执行按床日付费，进一步引导定点医疗机构激发内生动力、规范医疗行为，提高服务质量、合理控制成本、减轻参保人员看病就医负担。三是加大对藏药品种的倾斜支付力度，将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》发布的藏药和自治区医保药品目录中发布的民族药、医疗机构制剂、中药配方颗粒的“乙类”药品个人先行自付比例由10%降低至5%，切实减轻参保群众在藏医药方面的医疗费用负担，充分发挥医保支持藏药临床应用的支付杠杆作用。四是退役义务兵和士官退役兵退役时错过集中缴费期的，3个月时间内，明确可按照零星参保参加城乡居民基本医疗保险。

（三）深度参与乡村振兴，防止因病致贫返贫

一是为全面巩固“基本医疗有保障”成果，更好发挥医保制度助力乡村振兴的积极作用，实时调度低收入人口、低收入脱贫人口和脱贫人口的参保情况，确保实现应参尽参、应保尽保。目前，我市已参加基本医疗保险低收入人口19751人（不含6065人员）、低收入脱贫人口9908人、稳定脱贫人口64429人。参保率分别达到100%、99.82%、99.53%。二是积极发挥医保作用，利用防因病致贫返贫监测预警系统，实现了重病患者的医疗费用负担适时监测和预警。通过双重监测机制，及时发现并符合条件的困难家庭群众实施依申请救助，牢牢守住不发生规模性返贫底线。2024年截至6月，累计监测269人次，其中符合依申请救助62人次，救助金额达81.6万元。

（四）医保改革纵深推进，服务水平不断提升

一是扩大按病种分值付费(DIP)支付方式改革范围。2024年度将拉萨利众医院和拉萨贝尔西医院纳入我市基本医疗保险住院医疗费用区域法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革定点医疗机构，并明确2024年4月起，住院医疗费用全面按照DIP支付方式进行预结算。二是为进一步深化医保支付方式改革，推动医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，实现医疗资源的优化配置，墨竹工卡县被自治区医保局选定为西藏自治区县域医共体医保总额付费“打包”支付试点。5月底，邀请了专业讲师，对医保总额付费打包方式的基本概念、原则、试点目标、工作内容及实施步骤举办了一场专题培训，为后续工作顺利开展奠定了坚实基础。同时，为确保医保总额付费“打包”支付试点工作有序进行邀请了自治区医保局委托的第三方研究机构，赴墨竹工卡县县域医共体、医保局进行实地调研，为经办部门按照“1+10”配套方案政策规定，制定具体经办规程提供实际依据。

（五）医保政策深入基层，多维度宣传提升群众参与度

一是为持续加强医保政策的普及，提高群众对医保政策的知晓率和参与度，开展了医保政策法规进寺庙、进企业、进社区、进乡村的宣传活动。通过加强医保政策宣传力度和开展形式多样的宣传活动，将医保政策送进了基层、送到了群众身边。不仅提高了群众对医保政策的知晓率和参与度，还加强了基层医保服务体系建设，为群众提供更加便捷、高效的医保服务。二是为了让广大民众更好地了解和利用医保政策，特别是医保个人账户家庭共享、职工普通门诊统筹以及居民参保的重要性等内容，制作了系列宣传视频，并通过抖音账号、微信朋友圈、微信公众号、医保官网等多个渠道进行发布，以扩大宣传范围，提高公众对医保政策的认知度和满意度。  

（六）积极回应人大代表建议提案

赴林周县唐古乡江多村与人大代表巴桑多吉就提高报销封顶线建议进行深入交流，进一步明确和阐述了我区城乡居民医保叠加大病保险的最高支付限额需符合国家、自治区级相关规定，目前的支付标准已超过了相关标准的实际情况。同时也表示了今后将持续关注群众需求，加强政策宣传，与人大代表保持沟通，继续维护群众基本医疗保障，共同推动医保高质量发展。

（七）参保及医保基金收支方面

一是全市基本医疗保险参保人数已达54.14万人，其中：城镇职工医疗保险参保人数为16万人（含城镇职工生育保险参保人数13.65万人），城乡居民基本医疗保险参保人数为38.14万人，参保率持续稳定在95%以上；全额资助人数4.52万人，定额资助人数1.79万人，特殊人群总体参保率达到99.46%。二是我局严格落实基金财务管理制度，在总额分配、年末清算等关键环节算清算明基金“一本账”，提高了医保基金结算透明度。目前，我市城镇职工基本医疗保险（含生育保险）基金1-5月份收入86300.11万元，统筹基金支出（含生育）13753.8万元，个人账户支出13635.86万元。城乡居民基本医疗保险基金1-5月份收入29300.65万元，支出13144.81万元。城乡居民医疗救助基金1-5月份收入4940.09万元；支出443.73万元。

（八）便民服务持续优化，群众满意度不断提高

一是“一窗办”，服务无差别。整合经办资源，在拉萨市三级政务服务大厅设置三级服务综窗，自治区、拉萨市、城关区办事群众可通过“叫一次号”办理完成医保业务，打破了区界限，攻坚克难推行综合柜员制，实现原来分属多个地方、多个窗口的业务可以“一窗受理”，任意窗口都可提供无差别叫号、无缺位服务，提高了经办效率，减少了群众聚集、排队等候时间。二是“一次办”，落实有保障。依据《西藏自治区医疗保障经办政务服务事项清单》，全面完成拉萨市医保经办政务服务事项清单梳理和制定工作，实现清单事项全部“一次性办理”，承诺当日叫号当日办结。三是“标准办”，致力文明与规范。认真遵循医疗保障经办政务服务事项清单制度，实现办理事项材料、时限、流程的统一规范。依托政务服务中心标准化服务体系建设，实现工作人员着装、服务礼仪、文明用语，以及柜台便民服务盒、老花镜、填表样例、一次性告知单等便民设施的摆放，全部统一、标准、规范。四是线上办，掌上申报零等待。目前医保服务可通过多种线上渠道申请办理，包括国家医保服务平台APP、西藏医保小程序、拉萨医保公众号等，极大地节省了在经办服务大厅办理业务时排队叫号的等待时间，真正实现了数据多跑路，群众少跑腿。上半年，通过电话、线上等渠道办理求助诉求咨询事项3500余件。五是温暖办，打造医保暖心服务。对前来办事的群众，医保工作人员实行“四多四让”的工作规范，做到多讲一句话，让群众少跑一趟路；多一点微笑，让群众感到一份温暖；多一次核对，让群众少一点麻烦；多解释一些业务，让群众少一些疑惑。

（九）抓覆盖通渠道，打造异地就医优质服务

我市作为国家异地就医监测城市，按照工作要求，积极开展异地就医备案登记及异地就医直接结算工作。一是通过国家医保服务平台、电话、窗口备案等形式，为异地就医参保人员提供了便捷的服务。截至目前，我市参保人员跨省备案1.58万人次。二是要求市域内所有定点医药机构按照应开尽开的原则完成接口改造，实现跨省异地就医直接联网结算率达100%。三是全力推动跨省、省内异地就医联网直接结算工作落地见效。作为就医地，上半年，结算总人次58419人次，结算总费用1958.51万元，减少个人垫付1606.24万元；作为参保地总人次38.41万人次，结算总金额1.45亿元，减少个人垫付1.21亿元。

（十）强化日常监督检查工作

2024年上半年，持续加大医保基金日常监督检查力度，保持基金监管高压态势，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，确保医保基金稳健安全运行：一是完成2023年297家定点医药机构专项检查涉及违法违规使用医保基金追回工作，共计追回违法违规使用医保基金203.75万元；二是受理并调查7起举报投诉案件，追回违法违规使用医保基金226.05万元，拒付违规使用医保基金 191.42万元，处罚金22.8万元，目前均已结案。三是按照国家飞行检查负面清单2024版自查自纠相关工作要求，组织各定点医药机构开展自查自纠，目前已主动退回违规使用医保基金10.68万元。

（十一）多层次多维度开展宣传月活动

按照国家、自治区医保局总体部署，2024年4月，举全局之力，大力开展以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。一是制定了实施方案，成立了宣传月活动领导小组，形成了主要领导亲自抓，干部职工齐参与的工作合力。二是联合自治区医保局在天海国际广场举办以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的2024年医保基金监管集中宣传月活动启动仪式。启动仪式上通过设定政策咨询宣传台、摆放宣传展板、播放LED宣传视频、发放宣传资料与宣传品等多种方式，向广大群众提供医保政策咨询，集中宣传医疗保障基金监管常识并公布投诉举报渠道。同时，13家定点医疗机构自发开展义诊活动，对日常生活保健、常见慢性病的预防与治疗等方面的内容进行健康科普。三是活动期间，全市进社区、进机关、进寺庙、进定点医药机构点对点宣传 64场次，组织专题讲座 14场次；有奖答题活动23万人次答题，成功送出红包5.17万个；通过微信公众号、门户网站、机关微信群，乡、镇、村（居）医保工作群推送宣传信息、视频65余篇，通过视频号、抖音号等媒介向公众推送宣传视频70余万次，各大媒体文字及视频号宣传报道各23 次；共发放打击欺诈骗保宣传折页（单）1.97万册、各类政策汇编（问答）6500余册、发放宣传品1.97万个；悬挂宣传横幅93条，张贴宣传海报3846余张；接受群众咨询达到 12000 余人次。四是在国家医保局组织开展的2024年打击医保欺诈骗保宣传画征集活动中，我局报送的“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的民族风宣传画脱颖而出，被国家医保局征用，用于全国范围内进行推广宣传，充分肯定了我市基金监管宣传工作。

二、存在的问题

（一）部分公立医疗机构对DIP改革思想仍有待提高  

医保DIP支付方式改革启动以来，虽然我局已开展了近十期的培训指导，但基层医保、卫健委和医疗机构由于缺少主动学习的动力，对支付方式改革的具体政策、目标、预期影响的理解仍然不够深入，政策没有被完全消化和接受，甚至部分还存在抵触情绪。同时，院内制度建设缺乏、培训力度不足，按月结算后对数据掌握不够。

（二）经办管理规程和操作流程的不清晰

自治区医保局印发了《关于开展西藏自治区县域医共体医保总额付费“打包”支付“1+10”配套方案》，但具体经办层面没有可操作的指导性意见，月度预拨、季度预结算、年度清算等关键环节的规程不明确，致使在实施中出现经办困难。

（三）系统建设和数据共享的能力不足

目前的信息技术系统未能适应新政策的需求，县域医共体之间的系统操作性和数据共享机制还不够健全，阻碍了数据的有效流通和利用，从而限制了政策执行的效果。特别是县域外的就诊患者基金结算、清算，数据共享和提取功能不全，导致县医保局对异地就医资金无法清算。

三、下半年工作计划

（一）继续引导强化政策理解和学习

针对目前存在的问题，将引导医疗机构要站在战略层面来看待医保支付改革的重要性，加强院领导层面的推动力，强化成本精细化管理理念，加强人才培养，为医疗体制改革的顺利推进提供有力支持。

（二）完善经办规程和操作流程

在第三方研究机构完成《关于开展墨竹工卡县县域医共体医保总额付费“打包”支付经办规程》的起草后，我局将组织有关人员结合实际进行修改完善，确保医保总额付费“打包”支付试点工作能够有序进行。

（三）加强系统建设和数据共享

为支持医保总额付费“打包”支付试点工作的顺利开展，我局将积极对接自治区医保局加强相关系统建设和数据共享工作。通过与相关部门的沟通协作，建立完善的信息共享机制和数据交换平台，实现医保数据的实时共享和监控管理。同时，加强系统维护和安全管理工作，确保系统的稳定运行和数据安全。

（四）加强监督管理和评估考核

为确保医保总额付费“打包”支付试点工作的有效实施和取得实效，我局将加强监督管理和评估考核工作。建立健全的考核机制和评估体系，对试点工作进行定期评估和总结分析。同时，加强对医疗机构的监督管理和指导服务，确保医疗机构能够严格遵守政策规定和操作流程开展医保总额付费“打包”支付工作。

                中共拉萨市医疗保障局党组

                2024年7月1日