拉萨市医疗保障局关于呈报2023年上半年工作总结暨下半年工作计划的报告

2023年，拉萨市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以党的二十大精神为引领，深入贯彻落实习近平总书记关于西藏工作的重要指示精神和新时代党的治藏方略，做到保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理，为聚焦“四件大事”、聚力“四个创建”、当好“七个排头兵”提供坚强保证。现将我局2022年上半年工作总结暨2023年工作计划汇报如下。

一、加强自身建设，树立良好形象，始终坚持以党建引领医疗保障实现高质量发展

一年来，局党组坚持以自身建设为先，不断强化思想、组织、作风、队伍和廉政建设，内强素质，外树形象，努力打造政治坚定、团结和谐、廉洁奉公、开拓实干的班子集体。

（一）以政治建设为统领，不断提高党员干部“政治三力”。上半年，我局把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务来抓，利用理论学习中心组、支部学习会、周四学习日、拉萨在线干部教育、“学习强国”、“西藏党员教育网”等线上线下渠道，紧紧围绕做好“四件大事”、实现“四个确保”，推动党员干部深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。截至目前，召开理论学习中心组7次，理论学习2次，支部学习会7次，读书活动2次。

（二）以制度建设为根本，深入基层解决问题。结合领导干部“四联四包”“下基层大接访办实事”活动，党员领导干部进社区、下基层，走访群众、组织座谈、深入调研、开展宣讲、排查安全隐患、排解矛盾纠纷。累计组织宣讲9场次，义诊活动3场次，受众2600余人次，发放宣传册宣传品1000余个，排查安全隐患686人次，收集社情民意11条，解决实际问题11个，进一步坚定群众听党话、感党恩、跟党走的信心与决心。

二、紧扣第一要务，积极履行职能，服务发展有新作为

上半年，我局紧紧围绕推进“四个创建”、“四个走在前列”，全力当好“七个排头兵”的战略目标，不断创新理念，积极履职献策，在服务发展上有新作为。

（一）健全完善医疗保障待遇制度机制。一是巩固拓展95%以上参保率成果。截至2023年5月（参保截止时间为6月30日），基本医疗保险参保人数达52.3万人，其中：职工基本医疗保险人数为14.3万人（含职工生育保险12.8万人），城乡居民基本医疗保险参保人数为38万人。2023年1-5月，城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入为50686.38万元，支出 29597.18万元；城乡居民基本医疗保险基金收入27175万元，基金支出14917.34万元；医疗救助收入8726.73万元，支出589.62万元。二是健全完善医疗保障制度。出台了《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助的实施办法》，对低收入人口和因病致贫重病患者纳入医疗救助范围。对其经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用予以救助，防止因贫返贫致贫现象发生。上半年，全市九类特殊人群和因病致贫重病患者医疗救助7525人次，医疗救助金额262.21万元。对民政、乡村振兴、残联等部门共享的特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、一二级重度残疾人员给予全额资助，对低保对象、易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病突发严重困难户）、低保边缘对象和困难职工给予定额资助，共资助参保41835人。

（二）加强和完善医药服务管理。一是开展“双通道”管理药店工作。按照深化医改工作部署，为适应国家医保药品谈判常态化，提升谈判药品的供应保障水平，我局将符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的西藏兴特医药销售有限公司纳入“双通道”管理，成功打通处方流转平台，已在正式环境下测试成功，目前自治区正在系统内配置配套政策。二是全力推进医保支付方式改革工作。完成了2023年1至4月DIP月度预结算工作，累计入组成功5294人次，月度预拨DIP统筹基金4267.59万元。

（三）健全基金监管安全体系。一是从制度文件与评价体系搭建层面，完善八大医保主体信用管理暂行办法，进一步细化各项评价指标的评分标准，评分方式和指标数据获取来源。二是圆满完成2022年度自治区医保基金飞行检查工作。3月6日-18日，配合自治区医保局对阿里地区5家定点医疗机构、1家经办机构开展飞行检查。三是立体化多维度掀起宣传月活动。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规，通过形式多样的正面宣传，进一步提高了公众对医疗保障新政策及打击欺诈骗保的认知度和参与度，营造了良好的舆论和宣传氛围。四是深化宣传活动的实际效果，大力开展专项治理工作。上半年，追回违规使用医保基金172.75万元。受理并调查6起举报投诉案件、1起异地协办案件，均已结案。查实1家定点零售药店存在未依据处方配伍及剂量原则给予调剂配药、以物换药、以药换药等违规使用医保个人账户资金行为。

（四）提升医保经办管理服务能力。一是推动跨省异地就医直接联网结算。我市实现跨省异地就医直接联网结算，开通率超过95%。目前，拉萨市312家定点医疗机构，277家定点零售药店开通跨省异地就医直接联网结算服务。2023年1至4月，我市总备案10828人次，其中城镇职工6421人次，城乡居民4407人次。共结算3.94万人次，报销1125.1万元。二是推进“全市通办”落地实施。为实现自治区和我市医保政府服务事项“一网通办、全市通办、一次办成”，就医保政务服务“全市通办”制定了实施方案，按照目前实行的28项可办理业务开展了调研，对可办理业务和其审核标准进行重新梳理和规范，并集中组织自治区本级、拉萨市和各县区业务骨干和相关负责同志对经办业务进行充分讨论后，形成一致意见上报自治区医保局审定。

（五）建立防范化解因病返贫致贫长效机制。做好低收入人口因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，避免发生规模性因病返贫致贫现象。上半年，纳入因病返贫和致贫监测预警范围的我市脱贫人口中个人年度累计负担的医疗费用超过拉萨市上年农村居民人均可支配收入50%的124人，城乡居民中个人年度累计负担的医疗费用超过西藏自治区上年城乡居民人均可支配收入的187人每月监测信息，共享给同级民政和乡村振兴部门核查比对和身份认定，同时符合依申请救助的及时实施医疗救助范围。

三、特色亮点工作

医疗保障部门作为“三医联动”的杠杆部门，我局将医保DIP支付方式改革作为“三医联动”的政策牛鼻子，辅以医保监管、信息化提升等工作，优化医保基金的使用效益，将相关涉及医改的部门有机结合在一起，促进三者的协调发展。率先落实医保DIP支付方式改革，提升医保基金使用效益，提高医疗资源配置效率。自2020年我市被确定为国家DIP医保支付方式改革首批试点城市以来，我市研究印发了一系列配套文件，形成2027个拉萨市DIP病种目录，在全自治区率先实现按DIP实际付费。今年2月，国家医保组织的交叉调研评估中我市得分98分，在全区三个试点城市中排名第一。从去年12月DIP实际付费五个月以来，DIP已累计实际付费5200.14万元，结算出院人次6377人次，医保基金DIP实际付费已经达到住院统筹基金发生额的96.02%，有住院项目的医疗机构覆盖率86.95%，覆盖符合DIP支付范围住院人次的85.47%。参与支付改革的20家医疗机构，有12家医疗机构比原先的按项目支付模式多支付医保资金305.5万元；同时，有8家医疗机构比原先的按项目支付模式少支付医保资金305.5万元。

从我市目前DIP改革的成效看，一是通过DIP支付方式改革，已经初步达到规范临床诊疗路径，提高医保基金使用效率，实现“同病同治同价”的初期目标。目前已有491个病种次均住院费用已经比原先按项目实际付费减少了336.8万元；同时，今年5月以来，参保人自负比例、平均住院日分别同比下降2.79%、3.49%，这打破了原有的医疗路径依赖，形成了有效的、良性的医疗资源竞争机制。医疗机构已经开始通过主动控制医疗成本和费用，优化临床路径来降低次均住院费用，进而可以减轻人民群众就医的负担，实现支付方式改革的最终目的。二是促进分级诊疗引导，合理优化了医疗服务的层级。我市的DIP付费病种目录在核心病种中选择了22种适合在二级及以下医疗机构诊治的病种作为基层病种，赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构之间实现在二级及以下医疗机构诊治的病种作为基层病种，赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构落实。全市DIP基层病种清算中，三级、二级和一级医疗机构的费用支付结算率分别为93.35%、169.22%、120.64%。各级别医疗机构在各分值区间的病例分布基本呈现“级别医疗机构在各分值区间的病例分布基本呈现“大医院收治大病种，小医院收治小病种”的状态。三是推动实现“医共体总额付费”，有效地促进了紧密型县域医共体深化发展。我市DIP支付改革方案里，已将县（区）人民医院视为一个整体打包付费，与所有参加DIP试点改革的医疗机构在一个大平台上共同竞争，不再与各村卫生室、乡镇卫生院直接结算，促进医共体的医疗服务质量向市里的大型医疗机构看齐对标，有效地促进了紧密型县域医共体深化发展。

四、存在问题

（一）全区医疗项目收费价格调整滞后，民营医疗机构存在不合理加价。2022年自治区审计厅提出《关于拉萨市医疗保障局违规向民营定点医疗机构超范围超标准结算医保基金的审计事项移送处理书》就提出市民营医疗机构有906项诊疗项目属于超标准、加价收费的问题。一是由于西藏自治区医疗项目收费价格总体沿用《西藏自治区医疗服务项目价格》（2012版），同时市级医保对医疗服务价格没有调整权限，近10年来收费价格和项目未有较大调整，收费价格已经涵盖不了医疗成本。二是国家文件规定民营医疗机构可实施自主定价政策，因此民营医疗机构不断地在收费项目、药品和耗材上面加成，这一方面导致参保患者住院平均费用高于公立医疗机构，群众就医负担加重；另一方面全区医保也尚未有统一的医保支付标准，医保也为此多支付了医保基金。最后还因不同的民营医疗机构彼此加价比例不同，还造成了整个医疗市场的混乱和无序竞争，破坏营商环境。

（二）三医联动有待进一步加强。基层医保、卫健、医疗机构由于缺少学习机会和主动学习的动力对三医联动改革的内容、方式和实施路径普遍不清晰，部分政策观念和管理思想仍停留在几年前。“三医联动”医疗机构改革配套滞后，目前我市医保的支付方式已经开始对医疗机构的临床路径优化、医院精细化管理提出更高要求，但医疗机构升级和改革跟不上节奏。如公立医院的薪酬体制改革、医疗机构管理能力升级、分级诊疗实施改革配套都未到位，不能有效适应DIP的管理要求。

（三）医药联动性不强，群众医药服务可及性不够。在今年的“四联四包”的过程中发现：村卫生室、乡镇卫生院普遍存在整体医疗结构团结能力不强、药品品种不足的问题。经过调研，某村卫生室仅有8种药物，乡镇卫生院仅有150多种药物，导致群众有医保待遇但享受不到医药服务。同时民营医疗机构也未能充分使用国家集中带量采购药品和耗材，加大了人民群众就医的费用负担。2021年自治区就落实了冠脉支架的集采政策，集采后冠脉支架的均价从1.3万元降至700元，平均降幅93%。但分析2023年1月份结算数据，某民营医院使用的冠脉支架仍采用单价为1.2万元的非集采品种；公立医院则使用的冠脉支架价格为590元和775.98元的集采品种。另外，阿托伐他汀钙片公立医院的收费价格为2.86元，某民营医院收费价格为61.41元。

（四）多部门联动实际效果欠佳。各县（区）尚未建立医保、卫健、公安、市场监管等多部门联动执法机制，市级层面虽然建立了联动机制，但在实际工作中由于各部门各自中心工作较多，综合监管实际上未能形成合力。

（五）基金稽核不全面、履约检查不到位。人员编制少、机构设置不全、工作任务重致基金稽核及履约检查不到位，市、县级医保均未设置基金稽核机构。

五、下半年工作计划

（一）加强思想理论武装，提升党员政治素质。把深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治政务抓好抓实抓到位，进一步增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，切实把思想统一到中央和区市党委的决策部署上来，确保医保工作始终沿着正确方向前进。

（二）持续推进基金监管信用体系建设工作。不断巩固完善基金监管信用管理体系建设，推进信用评价指标体系动态调整，持续开展定点医药机构年度信用评价，积极推进信用评价等级与全市日常监督检查频次、医保业务办理定点分协议管理、保证金等关联应用切实营造应用适当，奖惩分明、结果显现的监管模式。

（三）持续推进多部门综合监管效能。联合公安、卫生健康、财政、民政、市场监管等部门的监管合力，进一步完善基金监管部门联动工作机制，强化综合监管协同执法工作力度，加强数据信息共享强化案情会商和通报，积极开展联合执法，进一步规范医疗机构诊疗行为，合理引导医疗卫生人员规范从业，促进医保、医疗、医疗协同发展和治理。

（四）深化DIP支付方式改革试点工作。一是在自治区医疗保障局的统一安排部署下，针对发现的问题及各县（区）医保经办机构、各定点医疗机构开展工作的弱项和短板，继续组织DIP相关培训，不断提升专项工作能力，继续全力推进拉萨市医保支付方式改革试点工作。二是结合我市实际，协同第三方专家团队，不断完善DIP病种目录库和相关配套政策。

（五）建立有效的医保基金绩效激励惩罚机制，将改革的红利落实到一线人员身上。以满足人民群众医疗保障需求、提高医保基金使用质效为出发点和立足点，制定定点医药机构绩效综合评价指标体系，将医保基金绩效考核结果与结余留用的金额直接挂钩。将开展DIP结算增加支付的医保资金、规范开展药品耗材集中采购和使用结余留用的资金，以及节约的医保资金，公立医疗机构通过薪酬体制改革将改革红利落实到一线医务、医管人员身上；民营医疗机构通过企业内部奖金和绩效等方式将改革红利落实到医务、医管人员身上。

（六）加强医药的联动，解决群众用药可及性问题。联动零售药店、医药企业和配送企业重点解决，尤其是县区和偏远地区的群众用药可及性问题。一是通过增设门诊统筹零售药店，将医疗机构的处方通过统一的医保处方流转平台流转出来，增加群众购药的服务网点。二是鼓励督促民营医疗机构参与集采药品和耗材，进一步降低治疗成本，减轻人民群众负担。提请自治区医保局对纳入医保的药品制定医保标准，防止民营医疗机构不合理加价，导致医保基金多支付。三是通过与医疗机构、医药企业和医药公司三方联席协作，提高国家谈判药品的入院比例。同时，督促医药公司或引入新的医药公司形成良性的市场竞争，增加医保范围内药品的全面性配置，达到应配尽配，应送尽送，满足群众多方面用药需求。四是加强基层医疗机构服务能力，督促家庭医生签约服务落到实处，提供送医送药上门服务。

（七）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。继续发挥“防因病致贫返贫动态监测系统”预警监测作用，及时分享监测预警数据信息，以便市乡村振兴局、民政局核查比对和认定身份，做好风险研判和协同施救工作，持续助力巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断满足人民群众获得感、幸福感、安全感。

（八）加大医疗保障政策宣传工作。引导县（区）医保局、市直各部门深入宣传城镇职工和城乡居民参保缴费、基本医疗保险、大病保险、医疗救助、门诊特殊病等医疗保障法律法规及政策，宣传依法参保和依法享受医保待遇方面的政策，提高医保政策普及率，营造干部群众学医保、知医保、参医保的良好氛围。

（九）提升医保大数据治理水平，用数据碰撞促进三医联动。在自治区医保局允许的前提下，我局将充分发挥首府城市首位度作用建立拉萨医保数据专区，积极实施拉萨医保高铁项目。建立“三医”一体的智慧服务和分析系统平台，将医保结算、医院运行、医生施治、基金监管、信用评价、医药企业配送等医保大数据相互贯通、系统融合和综合集成，通过数据之间的相关性和模型算法，打造随身行、随身用、随身管的移动云平台，实现医保业务数据企业配送等医保大数据“三医”联动，提升数据治理水平。