拉萨市医疗保障局关于2022年工作总结暨2023年工作计划

今年以来，拉萨市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和自治区、拉萨市第十次党代会精神，在市政府和自治区医保局的坚强领导下，我局始终坚持以人民为中心发展思想，以“改进作风狠抓落实”为切入点，不断强责任、改作风，以“医疗保障行风建设”为抓手，不断攻难题、出新招，统筹推进疫情防控和实现医疗保障事业高质量发展，现将我局2022年工作总结暨2023年工作计划汇报如下。

一、深刻领会党的二十大精神指示，始终坚持以党建引领医疗保障实现高质量发展

（一）学习新思想，谋求新思路。深入学习贯彻党的二十大精神，对标对表习近平总书记对医保工作的指示批示，坚定不移推进作风建设、行风建设，用实际行动捍卫“两个确立”，践行“两个维护”。今年以来，围绕全市党委（党组）理论学习中心组2022年专题学习研讨重点内容开展党组理论学习中心组9次、专题研讨9次，召开理论学习12次、业务学习8次，观看警示教育片2次，参观警示教育基地、爱国主义教育基地各1次。真正把学习教育成果转化为医保系统的政治判断力、政治领悟力和政治执行力，为医疗保障改革发展筑牢政治思想根基。

（二）听党指挥，闻令而动。一是自接到疫情防控命令，我局主要领导亲自带队，奔赴一线开展7×24小时全时段疫情防控。期间，成立拉萨市医保局下沉城关区八廓社区白林社区第三网格临时党支部，高举党旗，百日奋战，圆满完成组织和人民交办的各项防疫工作任务，同时我局无一人感染。二是为确保疫情期间人民群众医疗保障待遇不受影响，我局推出“先救治，后结算”、“先受理、后报销”和实施医疗保险费阶段性缓缴等十条有力便民、利民的政策举措，及时召开新闻发布会，解读疫情期间医疗保障政策，保障人民群众健康和助力社会经济稳定。三是疫情期间，我局共向各定点医疗机构、方舱医院预拨资金1.4亿元，结算新冠病毒疫苗接种费2200万元，协调江苏医保系统和相关单位捐赠防疫物资130余万元，并向社区、医院等防疫一线转赠，助力地方疫情防控。

（三）四联四包，深入基层解决实际问题。一是根据市委安排，我局积极开展“领导干部下基层”和“四联四包”活动，与群众同吃同住40天，期间分组入户调研、排查隐患686人次，发现问题11个、制定措施7条、解决实际问题11个，开展宣讲会9场次，组织义诊活动3场次，发放医保政策宣传册1000余册，在群众中取得热烈反响。二是充分发挥驻村工作队作用，坚持普惠政策向基层延伸。组织群众围绕党的二十大精神、全国两会精神、四讲四爱、大学生就业创业知识、婚姻法、妇女儿童保护法等内容开展集中宣讲20余次，参与人数达1500人次。通过进一步规范完善疫情防疫和维稳方案、预案，加强维稳巡逻，争创了无疫村居，推进乡村振兴。

二、坚持以人民为中心发展思想，奋力开创现代化医疗保障新局面

（一）医疗保障制度进一步巩固完善。按照“五个牢牢把握”要求，不断增进民生福祉，提高人民生活品质。一是医保政策日趋完善，人民群众幸福指数持续提升。今年以来，我市出台了实施持我市居住证参加城乡居民基本医疗保险制度；进一步扩充了城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种；降低城镇职工参保人员和灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员基本医疗保险缴费费率；积极落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制和职工个人账户家庭成员共享机制，稳妥推进职工基本医疗保险个人账户改革，规范个人账户使用范围，改进个人账户计入办法，增强了普通门诊统筹待遇，职工待遇向退休人员倾斜，补齐了职工医保普通门诊保障待遇短板。同时，正在按照市委常委会的要求，积极推动《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》、《拉萨市医疗保障基金监管信用管理办法》等数十项政策文件出台，目前已在征求各单位意见阶段。

二是稳步推进两大改革，推动“三医”联动。持续推动医疗保障制度改革，制定了《关于进一步深化医疗保障制度改革实施方案》，全面推进“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的多层次医疗保障制度体系”总目标。深化供给侧医保支付方式改革，拟定《拉萨市基本医疗保险住院医疗费用区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施暂行办法实施细则》等配套方案，组建专家团队，组织业务培训班，推动“三医”联动。医疗机构也较原先提升了管理水平，提高了服务质量，对医疗行为的成本控制也取得了较好的成效，减轻了人民群众的就医负担。

三是实施乡村振兴，巩固脱贫攻坚成果。为防止因病致贫返贫现象发生，实施乡村振兴对城乡居民开展了动态监测和救助。截至10月底，全市医疗救助资金资助参保18455人，代缴金额共543.44万元，累计救助5962人次，救助资金达312.88万元，有效地发挥医保兜底作用，巩固脱贫攻坚成果。

（二）医保公共服务管理进一步优化完善。一是参保人数全面达标，参保质量进一步提升。截至10月底，全市基本医疗保险参保人数达54.27万人，参保率持续稳定在95%以上。城乡居民基本医疗保险参保39.27万人，城镇职工基本医疗保险参保15万人，确保应保尽保。

二是基金收支总体平衡，支撑能力保持在安全合理区间。截至10月底，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入9.39亿元，支出4.87亿元；医疗救助收入1.04亿元，支出409.21万元，基金安全可持续。

三是全面简化医保公共服务办事流程和综合服务能力。全面简化医保公共服务办事流程、委托第三方保险公司参与经办服务，把报销周期从60个工作日缩短至20个工作日，同时打通跨省异地就医直接联网结算，做到即时报销。我局所有窗口均入驻拉萨三级政务大厅，实现区、市、县（城关区）三级综合窗口，所有医保业务实现一窗口办理、一站式服务，并在服务大厅一楼设置医保自助服务机，提供7×24小时不打烊自助服务，通过“拉萨医保”微信公众号，也可线上办理简单业务，实现线上线下多渠道、不见面办理模式。

四是推进医保服务行风建设。进一步完善经办服务大厅公共服务区域设备配置，设置了政策宣传区、爱心服务区，并为特殊人群设置医保服务大厅“爱心专窗”，开通“绿色通道”。对经办人员进行业务、礼仪等培训。为全面了解办事群众对医保服务的态度，及时听取意见建议，我局全面实施“好差评”制度后，好评率达到99%以上。

五是开展药品和医用耗材集采工作。今年来，对所有公立医疗机构药品、医用耗材线上集中采购共开展药品集采报量工作7次，器械集采报量工作8次。首次将口腔种植体耗材纳入集采范围，共有7家民营非医保定点医疗机构参与，使用集采药品和医用耗材后，涉及到集采医疗项目的患者的医疗负担大幅下降。

（三）医保基金防线进一步牢固安全。一是开展2022年打击欺诈骗保专项治理行动。重点聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等问题进行专项检查，共检查定点零售药店70家、定点医疗机构11家，受疫情影响，对检查结果存在疑义的情况无法开展复核工作，预计年底前出结果。二是有案必查，有案必追。共受理14起举报案件，按照有案必查的原则，积极开展对涉事参保人员及定点医药机构的调查核实工作，截至目前已全部结案，追回违规基金44.69万元，处罚金86.56万元。同时，对死亡人员因所在单位未及时将其停保，导致个人账户仍在上账的情况，追回违规上账金额13.07万元。三是营造打击欺诈骗保良好氛围。重点宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，通过LED显示频滚动播放宣传视频500余次。共发放打击欺诈骗保宣传折页（单）3.5万册、发放宣传品1.6万个。开展有奖答题活动1次，参与答题3.8万人次，发放奖励红包3万元，营造诚信医保良好氛围。

三、存在不足和2023年工作计划

在取得一定成绩的同时，我们也清醒地认识到现阶段医疗保障事业发展仍存在一些不足与短板。一是医保改革还不到位，党的十八大以来，我市医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，但医疗保障发展不平衡不充分的问题依然存在，受疫情影响，《关于进一步深化医疗保障制度改革实施方案》仍未出台、DIP支付方式改革实际付费尚未到位，各部门之间的沟通协调不够，“三医联动”效果不佳，医保改革任重道远。二是公共服务能力还不够强。受地域、人员等因素影响，基层医保服务经办网点较少，服务的辐射范围不足，群众办理医保业务、看病就医购药仍存在不便。三是对定点非公立医疗机构价格管理不到位。由于《西藏自治区医疗服务项目价格》（2012版）近十年来未调整，非公立医疗机构可自主定价，因此普遍存在收费较高、诊疗不合理等问题，也进而引发了超范围、超标准向部分民营医院结算医保基金的问题。四是信息化治理手段不够丰富。由于我市医保数据由自治区医保局统一管理，拉萨市的数据不能实时回流，医保、医药、医疗之间的数据无法整合使用，形成了“业务在下、数据在上”的数据共享难问题，基层单位对数据十分“饥渴”，同时也缺少一定的信息化建设资金。

2023年，我局将着力做好以下几个方面的工作。

（一）深入学习贯彻党的二十大精神。充分认识学习宣传贯彻党的二十大精神的重大意义，深刻领会党的二十大的主题、过去5年的工作和新时代10年的伟大变革、开辟马克思主义中国化时代化新境界等九个方面的重要内容。坚持知行合一，贯彻落实好党的二十大作出的重大决策部署，把学习成果运用到实际工作中，用工作成绩检验学习成效。全面落实“疫情要防住、经济要稳住、发展要安全”要求，及时准确地结算各方舱医院医保费用，算清算明疫情救治一本账，统筹做好疫情防控和经济社会发展各项工作，以实干实绩促进西藏长治久安和高质量发展。

（二）充分发挥制度优势，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。一是推进医疗保障制度改革。待《关于进一步深化医疗保障制度改革实施方案》出台后，进一步制定实施细则，加强与相关单位的沟通交流，收集推进改革过程中的难点、堵点、痛点问题，集中合力攻坚，加快形成改革共识，对照工作目标和改革任务，制定时间表、路线图、分步实施。二是落地医保支付方式改革。在自治区医疗保障局的统一安排部署下，组织开展DIP支付方式改革实际付费，结合拉萨实际情况，调整优化本地付费政策文件。继续开展辅导式DIP业务知识培训，帮助医院精细化管理，为患者提供质优价廉的医疗服务。三是制定出台《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》、《拉萨市医疗保障基金监管信用管理办法》等医保政策文件，强化政策导向作用，实施乡村振兴战略，加固兜牢保障底线和引导推动社会力量参与医保信用管理，促进行业组织自律建设。四是推进内控机制建设和内设机构组建。完善内控制度，发挥职能作用。调整优化医疗保障稽核中心，明确职责，确保医保基金安全运行。尽快组建医疗保障服务和信息化中心，配齐配强专业队伍。五是成立医疗保障研究会，为医疗保障政策和经办工作建言献策，充分发挥智囊作用。

（三）加强医保整体智治能力。一是建设拉萨“医保高铁”。通过整合大数据，为医保、医疗、医药工作人员、单位和企业打造随身行、随身用、随身管的移动服务系统，实现随时查询、对比、分析本市各医疗机构的基金使用、招标采购、医生医技、用药习惯等总体情况。同时，监管定点医药机构、医药配送企业等各个指标维度的具体分析报告，实现医保业务数据“掌上通览”。实现“三医联动”紧密协同，全面贯彻新发展理念、提升整体智治能力。二是依托信息化手段，加强医保基金监管。通过加强医保监管信息化建设，借助移动互联、大数据等信息技术，提高监管效能，以全局视角统筹考虑，积极探索移动监管、人脸识别系统，实现对不同监管对象进行监测、预警、巡查的全流程监督管理，实现事前、事中和事后全场景监管。