拉萨市医疗保障局2022年上半年工作总结暨下半年工作计划

2022年上半年，拉萨市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，锚定“四件大事”“四个确保”，聚焦“四个创建”“四个走在前列”，坚持稳中求进总基调，抓牢“一个根本”，守住“两条底线”，深化“三大改革”，推进“四项工作”，不断提升医疗保障事业高质量发展水平，现将我局2022年上半年工作总结暨下半年工作计划汇报如下。

一、基本情况

（一）参保情况

截至第二季度，基本医疗保险参保人数达540875人，参保覆盖率持续稳定在95%以上。其中：职工基本医疗保险人数为148229人（其中：在职134790人，退休13439人），与2021年同比增长19027人，增长率14.7%；城镇职工生育保险参保125309人，与2021年同比增长19836人，增长率18.8%；城乡居民基本医疗保险参保人数为392646人，与2021年同期相比减少9221人。

（二）基金收支情况

2022年第二季度，城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入为54228.95万元；城镇职工基本医疗保险普通门（急）诊就诊178466人，总费用7119.79万元，其中：统筹基金支付1597.95万元，个人账户支出5322.42万元；门诊大病（慢特病）就诊人次16783人，总费用2188.7万元，其中：统筹基金支付1810.53万元，公务员医疗补助/大额医疗补充201.1万元；药店购药513215人次，总费用9350.84万元，其中个人账户支出9345万元；住院5229人次，总费用8008.91万元，其中统筹基金支付6714.54元，公务员医疗补助/大额医疗补充489.9万元，个人账户支出328.57万元。生育保险待遇享受2786人，生育基金支付4518.47万元。城乡居民基本医疗保险基金收入25824万元；城乡居民基本医疗保险普通门急诊就诊76474人次，总费用1477.51万元，其中统筹基金支付449.45万元；门诊大病（慢特病）就诊31115人次，总费用3015.35万元，其中统筹基金支付2158.5万元，大病保险理赔353.49万元，医疗救助资金51.76万元；住院17879人次，总费用20539.98万元，其中统筹基金支付13783.19万元，大病保险理赔2006.41万元，医疗救助资金169.54万元。

二、工作开展情况

（一）坚持党要管党，落实全面从严治党主体责任。2022年上半年，局党组坚定不移推进作风建设，旗帜鲜明开展反腐败斗争，全面落实党要管党从严治党主体责任，用实际行动捍卫“两个确立”，践行“两个维护”，牢牢掌握党对意识形态工作领导权和主动权，深入开展改进作风狠抓落实工作，围绕全市各级党委（党组）理论学习中心组2022年专题学习研讨重点内容安排学习。真正把学习教育成果转化为医保系统的政治判断力、政治领悟力和政治执行力，为医疗保障改革发展筑牢了政治思想根基。一是坚决捍卫“两个确立”，做到“两个维护”。局党组坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导，通过开展理想信念教育和党史学习教育，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。二是强化理论武装。局党组共召开党组理论学习中心组6次、理论学习会6次、专题研讨6次、业务学习会2次，观看警示教育片2次，参观警示教育基地1次、爱国主义教育基地1次。三是严明政治纪律和政治规矩。局党组坚持把严明政治纪律和政治规矩放到落实党风廉政建设“两个责任”中统筹谋划，系统推进，成立以党组书记为组长的党风廉政建设工作领导小组，党组书记认真履行对党风廉政建设“第一责任人”的主体责任，严格遵守并多次组织学习《中国共产党章程》和《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》等党规党纪，及时传达市纪委监委案例通报。四是开展改进作风狠抓落实工作。制定了局改进作风狠抓落实工作方案，成立了工作专班，通过开展领导干部“下基层大接访办实事”活动以及四查四问负面清单自查自纠，全局上下形成改进作风狠抓落实的浓厚氛围，干部职工责任意识、担当意识明显提升，组织性纪律性明显更强。

（二）完善医疗保障制度，不断提升待遇水平。一是落实对同一种疾病开展分级诊疗不再重复收取住院起付线政策。对城乡居民参保患者同一疾病开展分级诊疗不再收取住院起付线。二是降低城镇职工参保人员基本医疗保险缴费费率。自2022年1月1日起，执行西藏自治区城镇职工基本医疗保险单位缴费率由职工工资总额的8%降至7%，灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费费率由原来的10%降低为9%的规定，按月实施参保登记并向税务部门申报缴纳基本医疗保险费。三是实施持我市居住证参加城乡居民基本医疗保险制度。自2022年1月1日起，实施持拉萨市居住证参加拉萨市城乡居民基本医疗保险制度，切实解决户籍不在我市又长期居住在我市生活的群众，可就近就便参加我市城乡居民基本医疗保险并按规定同等享受医保待遇。四是城乡居民参保群众按缴费档次享受普通门诊待遇。自2022年1月1日起，执行城乡居民参保群众按缴费档次享受普通门诊待遇（起付线标准为累计100元，选择缴费320元档次产生的合规医疗费用报销60%，选择缴费130元档次产生的合规医疗费用报销40%，年度最高支付限额为300元，起付线以下和年度最高支付限额以上的普通门诊费用由个人承担），充分体现“多缴多报、少缴少报”参保群众按缴费档次享受待遇的公平性。五是贯彻执行职工基本医疗保险门诊共济保障机制。自2022年1月1日起，执行西藏自治区人民政府办公厅印发的《关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，实施普通门诊统筹制度、改进个人账户计入法、建立个人账户共享机制。六是督促贯彻落实《西藏自治区基本医疗保险医疗机构制剂和中药饮片目录（2022年）》。新版目录新增医院制剂244种和中药饮片123种，进一步提高藏药保障能力，自2022年1月1日起纳入西藏自治区医保支付范围。七是做好儿童脑瘫和儿童孤独症患者医疗保障工作。自2022年1月1日起，凡参加我市城乡居民基本医疗保险，由二级及以上医保定点公立医疗机构出具诊断证明，且经评估具有康复适应指征的0-18周岁的儿童脑瘫和儿童孤独症患者纳入我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种。八是将斜视矫正术和唇腭裂手术医疗费用纳入医保支付范围。参保患者因斜视矫正术和唇腭裂手术发生的相关医疗费用，纳入城镇职工、城乡居民医保支付范围，分别按照城镇职工、城乡居民医保住院医疗费用政策规定予以支付。

（三）加强基金监管能力，筑牢医保基金安全防线。一是起草《拉萨市医疗保障基金监管信用体系实施方案》。根据《关于印发西藏自治区医疗保障基金监管信用体系建设试点工作方案的通知》要求，我局起草了《拉萨市医疗保障基金监管信用体系实施方案》，包括总体要求、组织保障、工作目标、工作思路、工作内容以及工作步骤等六个方面的内容。二是开展2022年打击欺诈骗保专项治理行动。我局召开了2022年打击欺诈骗保专项治理行动启动仪式，全面铺开打击欺诈骗保专项行动，截至目前，已完成对8家医院的专项治理检查工作，预计于7月底结束。三是认真受理举报投诉案件。上半年，共受理14起举报案件，按照有案必查的原则，积极开展对涉事参保人员及定点医药机构的调查核实工作，截至目前，已结案12起，另外2起在深入调查过程中。追回违规基金44.69万元，处罚金86.56万元。四是营造打击欺诈骗保良好氛围。上半年，我局重点宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，通过LED显示频滚动播放宣传视频500余次。共发放打击欺诈骗保宣传折页（单）18310册、各类政策汇编（问答）17953 册、张贴宣传海报1362张、悬挂宣传横幅69条，发放宣传品16520个。开展有奖答题活动1次，参与答题38506人次，发放奖励红包17331个，共计30000元。

（四）巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。一是做好2022年特殊困难参保群众待遇享受工作。截至6月底，脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难户、低收入人口和返贫致贫人口等产生医疗总费用8229.2万元，统筹基金报销金额5632.28万元，大病保险理赔744.4万元，医疗救助219.5万元；住院总费用6579.3万元，统筹基金报销金额4540.97万元，大病保险理赔614.4万元，医疗救助168.33万元；门诊特殊病总费用1225.5万元，统筹基金报销金额922.45万元，大病保险理赔118.08万元，医疗救助47.86万元。二是做好城乡居民因病致贫返贫风险监测。运用拉萨市防因病致贫返贫动态监测系统，加强患病风险预警监测，不断提高医保部门服务脱贫不稳定且纳入民政、乡村振兴等部门低收入人口、返贫致贫人口监测质量，有效防范因病返贫致贫风险。截至目前，住院或发生门诊特殊病产生的总费用超10万以上达154人次；超20万以上的31人次；超30万以上的8人次。经排查，享受三重制度保障后，未发现需要救助的患者。

（五）优化公共管理服务，提升参保群众幸福指数。一是加快推进医保信息化建设。为全面落实国家医疗保障信息平台西藏平台验收有关工作，加快建成全国统一、高效、兼容、安全的医疗保障信息化平台，我局赴各（县）区乡镇卫生院、村卫生室进行接口改造工作现场督导，并面对面指导基层医护人员激活使用医保电子凭证，同时以全市医保政策培训为契机，重点向全市各级医保部门经办人员，全市定点医药机构医保结算人员、全市机关、企、事业参保单位医保管理员讲解医保电子凭证激活使用，引导更多参保人员激活并使用医保电子凭证，实现参保人群预约就诊、费用结算、购药支付、医保查询、医保报销、医保业务办理等“一证通”，方便参保群众就医购药。目前我市医保电子凭证激活人数达123908人。二是完善跨省异地就医联网直接结算。指导拉萨市人民医院、西藏阜康医院率先在全区定点医疗机构中实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊特殊病的相关治疗费用跨省联网直接结算。三是全面推进基层医疗机构直接联网结算。根据医药机构信息系统建设基础，通过接口改造及安装“医服通”、“云村医”结算POS机，实现市、县、乡、村四级医疗机构医保系统联网直接结算，参保人员持医保电子凭证或身份证、社保卡在定点医药机构可享受住院、门诊特殊病、普通门诊、门诊两病用药及药店购药待遇，“云村医”结算POS机同时具备银联功能，所有人员可在村卫生室利用银行卡、微信、支付宝等支付购药，极大方便了群众就医购药，真正打通了服务群众“最后一公里”。四是实行区、市、县（城关区）三级综窗。为贯彻落实中央、区、市“放管服”改革有关精神,结合我市作风建设工作要求，大力改革医保经办模式，推行服务大厅综合柜员制改革，简化办事流程，提升服务效能，提高办事效率，真正实现医保经办服务一窗办理、一站服务，自2022年6月1日起，在自治区医保局的牵头下，实行了区、市、县（城关区）三级综窗。

（六）深化医疗保障改革，满足新时代医疗保障需求。一是深化医疗保障制度改革。拟定了《关于进一步深化医疗保障制度改革实施方案》，已报请市政府专题会议、市政府常务会议研究通过。二是深化医保支付方式改革。在自治区医疗保障局的统一安排部署下，开展DIP支付方式改革试点工作专项调研，针对调研发现的问题及各县（区）医保经办机构、各定点医疗机构开展工作的弱项和短板，继续组织DIP相关培训，不断提升专项工作能力，扎实推进拉萨市医保支付方式改革试点工作。三是坚持公立医疗机构药械集采工作。按照西藏自治区医保局要求，所有公立医疗机构药品、医用耗材线上集中采购，截至6月底，共开展药品集采报量工作5次，器械集采报量工作4次。

（七）全力做好疫情防控工作。一是积极接种疫苗。我局干部职工已于2022年1月全部接种完新冠疫苗一、二、三针。二是着力保障疫苗接种费用结算。在基金收支保持平衡的同时，扎实做好新冠疫情救治医疗保障工作和新冠病毒医疗及接种费用保障，截至第二季度，兑现疫苗接种费45.4万人次，兑现接种费用454万元。同时，为充分发挥医疗保障的制度优势，助推重大疫情防控救治体系建设，同时为保障救助资金充足，6月2日向方舱医院预拨医保基金100万元作为疫情相关救治费用。

（八）充分发挥驻村工作队作用，坚持普惠政策向基层延伸。一是开展宣讲教育工作。上半年，驻村工作队协助村“两委”班子组织农牧民群众集中宣讲4次，参与农牧民群众200余人次。二是维护基层社会和谐稳定。进一步规范完善疫情防疫及各敏感节点维稳方案、预案2个，各敏感节点及节假日期间，加强维稳巡逻，确保了米洛村绝对安全。三是推进乡村振兴战略。组织群众在米洛村公路两旁植树3900余棵，结合四讲四爱实践教育活动，组织农牧民群众开展村容村貌环境整治工作3次。

（九）充分发挥基层党组织作用，坚持以党的政治建设为统领。一是认真落实“三会一课”制度。上半年共召开支委会7次，党员大会2次，支部理论学习会8次，支部书记讲党课1次。二是积极发展党员。上半年共培养考察入党积极分子2名，预备党员转正式党员1名。三是积极开展党日活动。上半年开展了保护环境、义务植树、医保政策宣讲、“送医送药、平衡针灸义诊、疫情防控知识宣讲等主题党日活动10余次。

三、存在困难和问题

（一）医保系统中未对最高支付限额做限价。在实际审核支付中存在各民营定点医药机构执行价格不一，由于全区尚无统一的医保支付标准，且医保系统中未设置最高支付限额，致使出现医保支付标准不一的问题，阻碍了规范民营定点医药机构收费行为的相关政策全面落地。

（二）监管手段落后、监管力量薄弱等原因，导致监管压力不断增大。一方面，医保制度涉及范围广、利益主体多、管理链条长、运行环节多，特别是医疗服务信息不对称，协议医药机构主管部门，落实监督职能职责方面信息共享不充分，协同合力监管尚未有机形成；另一方面，部分医疗机构法规意识不强，医保骗保由台前转入幕后，手段更加隐蔽，造假更专业，涉及主体多、部门多，呈现跨市域、团伙化、渗透新领域趋势，作案手法不断迭代翻新，查处难度加大。

四、下半年工作计划

（一）推进医疗保障制度改革。待《关于进一步深化医疗保障制度改革实施方案》通过审核后，制定实施细则，加强与相关单位的沟通交流，收集推进改革过程中的难点、堵点、痛点问题，集中合力攻坚，加快形成改革共识，对照工作目标和改革任务，制定时间表、路线图、分步实施。

（二）深化医保支付方式改革。在自治区医疗保障局的统一安排部署下，开展DIP支付方式改革试点工作专项调研，针对调研发现的问题及各县（区）医保经办机构、各定点医疗机构开展工作的弱项和短板，继续组织DIP相关培训，不断提升专项工作能力，扎实推进拉萨市医保支付方式改革试点工作。

（三）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。召开上半年全市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略总结会议。协调系统承建商，将已参保缴费属农牧区居民的人员信息导入医保核心系统，补充完善“防止因病致贫返贫动态监测系统”预警模块，以便各级医保经办机构更全面地监测“脱贫人口、农牧区居民中个人年度累计负担的医疗费用超过本市上年农村居民人均可支配收入”两类人员的医疗费用负担情况。待系统完善后，将督促各级医保经办机构与当地相关部门及时做好信息共享、协同施救工作，全面落实巩固医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作责任。

（四）建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度。待自治区印发《重特大医疗保险和救助实施意见》后，将结合实际制定拉萨市实施细则或实施办法科学，确定救助范围，合理确定基本救助标准，不断完善倾斜救助措施，增强托底保障功能，全力减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，筑牢民生保障底线。

（五）推进国家医保谈判药品“双通道”管理工作早日落地。满足参保患者的用药需求，保障正常医疗待遇，填补我区国药谈判药双通道管理的空白。

（六）持续深入推进医保电子凭证推广应用。实现参保人群预约就诊、费用结算、购药支付、医保查询、医保报销、医保业务办理等“一证通”，方便参保群众就医购药。

（七）进一步提升医保基金综合监管能力。持续开展全覆盖检查，确保监管无“漏洞”，检查无“死角”。加强与公安、卫健等部门的合作，发挥各部门互补作用，强化部门综合监督合力，强化对欺诈骗保行为的打击和震慑作用。