拉萨市医疗保障局关于2022年第一季度工作总结暨第二季度工作计划

2022年，中共拉萨市医疗保障局党组深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记关于西藏工作的重要指示和新时代党的治藏方略，深入贯彻落实区市第十次党代会精神，认真贯彻落实市委、市政府重点任务，坚决拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，锚定做好“四件大事”，聚焦“四个创建、四个走在前列”，当好“七个排头兵”，始终坚持以人民为中心，从最突出的问题抓起，从最困难的角度入手，从最现实的利益出发，攻坚克难、改革创新，不断提高医保公共服务质量，提升医疗保障服务水平，现将我局一季度工作总结如下。

一、工作开展情况

（一）深入开展党风廉政和反腐败教育。组织干部职工观看反腐警示教育片《零容忍》，并围绕如何做到拒腐防变开展交流研讨，做好以案释警、以案促建效果，进一步深化党风廉政教育成果。党组书记逢节必提廉政要求，并安排督查检查，对违反中央八项规定精神的一律严肃处理。

（二）常态化推进改进作风狠抓落实工作。一是成立领导小组。拉萨市医疗保障局成立了以党组书记为组长、其他党组成员为副组长、各科室负责人为成员的进一步改进作风狠抓落实工作领导小组。二是制定实施方案。制定印发了《拉萨市医疗保障局关于常态化推进改进作风狠抓落实工作实施方案》和《常态化推进进一步改进作风狠抓落实工作宣传方案》，明确我局“改作风、抓落实”专项行动14项内容。目前已完成矛盾隐患排查、应急消防演练、疫情防控演练、开展民族团结先进集体申报工作、完善了“防因病致贫返贫动态监测系统”功能等工作。三是召开动员部署会和工作推进会。我局于1月11日召开改进作风狠抓落实工作动员部署会，于2月24日召开改进作风狠抓落实工作推进会，传达学习了区、市党委关于改进作风狠抓落实工作相关文件，对我局具体贯彻落实工作进行安排部署。四是对照“四查四问负面清单”开展自查自纠。全局干部职工及时查作风、问初心，查责任、问担当，查漏洞、问短板，查落实、问成效，深刻剖析产生问题原因，制定整改措施，局作风办定期督查整改进展，做到即知即改、改有成效。五是将党员领导干部抓落实记录本发放给县级以上领导，每日记录改进作风工作推进情况，总结经验与不足，有计划地安排近期重点工作。

（三）开展领导干部“下基层大接访办实事”活动。党组书记尼玛普芝、局长贺剑前往吉日街道办事处开展相关工作，梳理汇总问题5条，制定解决措施5条，目前已解决问题4条（剩余1条为高校毕业生就业问题，待8月份学生毕业后实施），通过集中宣讲、入户宣讲等方式开展大宣讲活动10余次。副局长次仁多吉、二级调研员李二兵前往扎雪乡米洛村开展办实事活动2次，大宣讲活动2次。

（四）完善医疗保障制度，待遇水平稳步提升。一是完成城乡居民基本医疗保险征缴工作。截至第一季度，基本医疗保险参保人数达530704人，其中：职工基本医疗保险参保人数为144336人（含城镇职工生育保险参保121942人），城乡居民基本医疗保险参保人数为386368人，城乡居民基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上。二是医保基金收支平衡。截至第一季度末，城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入为13561.53万元，支出12843.9万元，城乡居民基本医疗保险基金收入16774.89万元，支出7909.51万元；城镇职工基本医疗保险医院医疗费用审核拒支25.81万元，城乡居民基本医疗保险医院医疗费用审核拒支18.01万元。 三是完成15项医保业务编码贯标赋码工作。按照国家医保局对医疗保障编码的总体要求，持续做好全市定点医药机构15项医保业务编码贯标赋码工作。截至第一季度，全市各级医保部门及287家定点医疗机构、211家定点零售药店已完成贯标赋码工作，目前正在积极开展医药机构接口改造工作。

四是做好跨省异地就医直接联网结算工作。一季度，城镇职工跨省异地药店购药持卡结算54491人次，普通门诊结算20952人次，异地住院结算1017人次。城乡居民跨省异地就医住院结算454人次。六是做好疫情防控工作。全局干部职工已全部接种完第三针疫苗。我局及时兑现疫苗接种费用，一季度兑现疫苗接种费552.30万元。七是落实对同一种疾病开展分级诊疗不再收取住院起付线政策。根据《关于印发<拉萨市进一步深化医药卫生体制改革重点任务目录清单>的通知》（拉政办发〔2022〕3号）文件精神，我局印发《拉萨市医疗保障局关于对同一种疾病开展分级诊疗不再收取住院起付线的通知》，对城乡参保患者同一疾病开展分级诊疗不再收取住院起付线，要求各县（区）医疗保障局、各功能园区医疗保障经办机构、各定点医疗机构结合实际抓好贯彻落实。八是降低城镇职工参保人员基本医疗保险缴费费率。按照“自2022年1月1日起，西藏自治区城镇职工基本医疗保险单位缴费率由职工工资总额的8%降至7%，灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费费率由原来的10%降低为9%”的规定，及时通知各县（区）医疗保障经办机构，根据调整政策规定，按月实施参保登记并向税务部门申报缴纳基本医疗保险费。同时，要求强化政策宣传和经办服务工作，确保参保人员按时参保缴费和享受职工医疗保险待遇。九是贯彻执行职工基本医疗保险门诊共济保障机制。自2022年1月1日起，执行西藏自治区人民政府办公厅印发的《关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，实施普通门诊统筹制度、改进个人账户计入法、建立个人账户共享机制。市医保局及时修改完善城镇职工基本医疗保险政策宣传册，充分宣传职工基本医疗保险门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，让城镇职工充分了解掌握职工基本医疗保险门诊共济保障机制，为全面推动政策的落实落地打下坚实基础。十是做好儿童脑瘫和儿童孤独症患者医疗保障工作。自2022年1月1日起，凡参加我市城乡居民基本医疗保险的，由二级及以上医保定点公立医疗机构出具诊断证明，将经评估具有康复适应指征的0-18周岁的儿童脑瘫和儿童孤独症纳入我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种，督促各县（区）医保经办机构严格贯彻执行，并加强具备相应医疗康复资质和能力的医保定点医疗机构管理，坚决杜绝欺诈骗保行为的发生。十一是不断深化医疗保障制度改革和付费制度改革。起草了《关于进一步深化医疗保障制度改革的实施方案》，已经拉萨市深化医疗保障制度改革专题会、市政府常务会研究通过，待市委常委会研审。

（五）加强基金监管能力，牢牢守住安全防线。一是认真开展团伙购药行为、药店夜间划卡异常数据核查工作。根据自治区医保局《关于进一步开展团伙购药行为、药店夜间划卡异常数据核查工作的通知》相关要求，我局积极采取行动，全力开展相关工作。提取本市定点医药机构疑似刷卡异常数据，并发送给各定点医药机构进行自查。对疑点数据涉及的医药机构进行现场检查。采取盘库存、约谈医药机构负责人，向个别参保对象谈话了解情况等措施，对相关疑似违规行为进行确认并取证。截至目前，暂未发现团伙购药行为，不存在群体同机构住院等异常现象。但针对医院因管理疏忽导致的不规范行为，要求立行立改，确保不再出现类似行为。二是认真开展举报投诉案件的调查核实及处理工作。一季度，共受理2起国家医保局转办的举报案件，按照有案必查的原则，积极开展对涉事参保人员及定点医药机构的调查核实工作。截至目前，已结案1起，另外1起在深入调查过程中。

二、存在问题和不足

（一）城乡居民基本医疗保险基金抗风险能力弱。2020年，全面取消了城乡居民基本医疗保险的家庭账户政策，改建普通门诊统筹制度，整合初期，城乡居民观念尚未转变，习惯用“原农牧区家庭账户结余资金”全额支付普通门诊医疗费用，整合后的普通门诊待遇，设置了起付线，且需遵循医保三大目录，参保人员需自付部分费用，加之乡村医疗机构医保信息系统未全面推进等原因，导致城乡居民普通门诊政策落地困难，基金结余较大。2021年我市城乡居民医保基金收入3.7亿元，支出2.71亿元，结余0.99亿元，按照（藏政办发〔2019〕64号）文件规定，城乡居民基本医疗报销筹资总额的20%用于建立普通门诊统筹资金，根据2021年城乡居民参保人数约需预留普通门诊基金7400万元，2021年普通门诊及两病普通门诊仅支出379万元。2022年各县（区）医疗机构医保信息系统全面铺开，城乡居民医保基金存在穿底风险。

（二）跨省异地就医结算存在待遇差问题。在实际结算中，由于全国医保目录尚未统一，各省市间有不小差异，遵照跨省异地就医执行就医地目录，手工报销执行参保地目录，存在就医地报销与参保地报销待遇差，导致长期需要异地就医参保人员对现行政策不满或产生疑惑，大多数参保人员不愿意在异地就医定点医院进行一站式结算，而是将所发生的医疗费用带回参保地进行结算，既增加了本地参保经办部门工作量，又使得异地就医备案形同虚设，跨省异地就医直接联网结算效果不理想。

（三）医保基金监管手段落后、监管力量薄弱。一方面，医保制度涉及范围广、利益主体多、管理链条长、运行环节多，特别是医疗服务信息不对称，协议医药机构主管部门，落实监督职能职责方面信息共享不充分，协同合力监管尚未有机形成；另一方面，部分医疗机构法规意识不强，医保骗保由台前转入幕后，手段更加隐蔽，造假更专业，涉及主体多、部门多，呈现跨市域、团伙化、渗透新领域趋势，作案手法不断迭代翻新，查处难度加大。

三、二季度工作思路和具体举措

（一）开展新增定点医药机构现场评估考核工作。一季度已对申请新增医保定点的医药机构完成初审工作，制定了《2022年第一批申请定点医药机构现场评估工作实施方案》，拟于5月下旬开展现场评估考核工作。

（二）开展全市医保政策业务培训。为加强医保经办队伍建设，指导全市医保部门经办人员和定点医药机构熟练掌握医保政策及医保系统操作流程，提升医保经办服务能力和水平，计划于6月初开展全市医保政策业务培训，目前已制定完成培训方案。

（三）深化医保支付方式改革。自治区医疗保障局正在开展DIP省级平台系统的部署搭建及接口开发工作，年底前完成模拟运行，进入实际付费阶段，我局将在自治区医疗保障局的统一安排部署下，扎实推进拉萨市医保支付方式改革试点工作。组织开展病案首页规范性书写、DIP支付方式改革政策培训，夯实医保经办、医院结算、临床医务等人员DIP支付方式改革政策基础知识，提高临床医生对病案首页信息数据重要性的认识，提高病案规范书写质量，规范医院诊疗行为。

（四）开展城乡居民“两病”门诊用药保障工作。督促各县（区）医保局统计“两病”常用药品需求等信息，汇总向上级招采部门反馈，以便“两病”门诊保障用药集中招标采购，有效降低“两病”常用药品价格。积极协调当地卫健部门，扎实做好“两病”患者的识别、确诊、认定工作，做好医院HIS系统登记备案，确保患者顺利享受门诊用药保障待遇。

（五）不断加大医保基金监管力度。持续贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障基金监管工作的决策部署，通过聘请第三方机构开展全覆盖检查、开展打击欺诈骗保行为专项行动、加强部门间联动等方式，进一步提升医保基金综合监管能力，在全社会形成强有力的震慑作用。