拉萨市医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作安排

2021年，在市委、市政府的正确领导下，在自治区医保局的精心指导下，拉萨市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和中央第七次西藏工作座谈会精神，全面贯彻新时代党的治藏方略，始终坚持“群众至上、服务第一”的宗旨理念，围绕拉萨市经济发展新常态，构建覆盖面广、保障水平高、享受人群多，资金筹集多元化、保障机制社会化，适合不同群体参保的多层次医疗保险制度体系。现将2021年工作总结如下。

一、推动新时代党的创新理论入脑入心落实落地

局党组深入开展“五史”教育、“政治标准要更高，党性要求要更严，组织纪律性要更强”专题教育和“把握新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局”大学习大讨论活动，坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为终身必修课，不断铸牢思想根基。一是坚决做到“两个维护”。局党组坚决维护以习近平同志为核心的党中央权威和集中统一领导，通过开展理想信念教育和党史学习教育、“三更”专题教育、“三新”大学习大讨论活动，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。通过开展“两面人”“骑墙派”专项自查，我局并无对党不忠诚不老实、假忠诚假政治人员。二是强化理论武装。局党组共召开党组理论学习中心组14次、理论学习会9次、业务学习会6次，专题研讨12次、书记讲党课2次，观看警示教育片2次，参观警示教育基地1次、爱国主义教育基地2次。除了以往的常规理论学习外，今年我局增加了观看革命影视作品和党员干部轮流讲红色革命小故事内容，让广大干部职工把握学习重点，丰富理论知识，不断强化干部职工思想政治建设，坚定理想信念。并多次教育引导广大党员干部职工不得信仰宗教，不得参加宗教活动。三是严明政治纪律和政治规矩。局党组坚持把严明政治纪律和政治规矩放到落实党风廉政建设“两个责任”中统筹谋划，系统推进，成立以党组书记为组长的党风廉政建设工作领导小组，党组书记认真履行对党风廉政建设“第一责任人”的主体责任，严格遵守并多次组织学习《中国共产党章程》和《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》等党规党纪，及时传达市纪委监委案例通报。

二、履职尽责，扎实推进日常工作

一是做好信息报送工作。及时收集撰写、报送各类信息，做好信息报送工作，共报送简报信息257期；二是及时收发传阅文件，做好文件处理工作。全年共处理日常文件1889份，秘密文件228份，机要文件68份，发文117份；三是做好“三公”经费的管理使用。1.公款出国（境）费。今年市医保局没有出国(境)事项发生，无此项费用支出。2.公务用车费。市医保局现有公务用车3辆，车辆维修、加油、保险、保养共支出11万元。3.公务接待费。市医保局公务接待严格执行三定、四不准制度，无此项费用支出；四是做好日常群众接访工作。处理“12345”政府服务热线、门户网站、市委网民留言政策咨询、举报投诉共55起，均已妥善处理完毕。

三、医疗待遇保障机制日臻完善

（一）修改完善调整城乡居民医疗保险政策。按照自治区医保局总体要求，结合拉萨市实际，一是继续提高财政补助标准；2021年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年615元，另外，拉萨市财政人均再补贴92.5元，达到每人每年707.5元；二是合理确定缴费标准，2022年起，城乡居民基本医疗保险年度个人缴费标准由现行三档调整为130元和320元两档；三是合理确定资助标准。最低生活保障对象、重点优抚对象，脱贫不稳定（边缘易致贫）且纳入民政、乡村振兴等部门低收入人口监测范围的参保人员（简称“低收入人口”）和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，个人缴费320元中个人缴纳32元，差额的288元由医疗救助资金代缴；四是明确城乡居民参保人员实施计划生育手术等费用支付标准；四是将普通门诊统筹待遇与缴费档次挂钩，报销起付线标准为累计100元，选择缴费320元档次产生的合规医疗费用报销60%，选择缴费130元档次产生的合规医疗费用报销40%，年度最高支付限额为300元，起付线以下和年度最高支付限额以上的普通门诊费用由个人承担。

（二）贯彻执行国家药品目录及西藏自治区新增民族药品目录。结合本地实际，引导各县（区）医保局、各定点医药机构严格按照国家规定执行药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等。向全市定点医药机构征求治疗性医院制剂、中药饮片品种，征集到治疗性医院制剂290种，中药饮片20种，经自治区医保局批文核准和专家评审后报请国家医保局备案同意后，确定739种医疗机构制剂，94种中药饮片，从2021年10月1日起纳入医保支付范围。

（三）推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作。完成了DIP基线数据调查、病案历史数据提取和报送工作。制定了《拉萨市医疗保障局关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，成立了拉萨市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作领导小组及其办公室，对各时间段、办公室下设各组工作进行全面部署。实现了县级人民医院HIS系统、乡（镇）卫生院医服通，村卫生室村医通结算POS机之间的互联互通，草拟了《拉萨市2021年度基本医疗保险基金总额预算实施方案》（初稿）。

（四）全面落实医疗保险政策宣传工作职责。2021年为医疗保障政策宣传年，制定《拉萨市医疗保障局2021年培训工作实施方案》，举办各类培训9次，培训达1000余人次。修改完善、制作城乡居民医疗保障政策、城镇职工（生育）医疗保障政策宣传栏、宣传册和拉萨市医保微信公众号、自助服务平台操作步骤及异地就医备案联网结算流程宣传折页，发放城乡居民宣传册20000本，宣传栏310张，城镇职工宣传册25000本，宣传栏53张，宣传折页15000张，网上政策阅读量50000余人次。

（五）完成药品、医用耗材的报量和采购审核工作。2021年，拉萨市医疗保障局共开展药品、医疗器械报量采购工作32次，确保所有公立医疗机构全部线上集采。圆满完成今年各项采购报量工作。

四、积极作为，全力以赴开展医保基金监管工作

（一）认真组织开展打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。对19家医疗机构下达整改通知,对17家下达处罚决定，共计追回违规基金194.1万元。

（二）全力组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月活动。一是通过印发宣传海报及折页宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》；二是利用西藏商报、微信平台、广播电视台等载体分期播放并登载基金监管法律法规和惠民政策问答知识；三是发挥窗口作用，扩大宣传深度及广度。以定点医药机构和各县（区）医疗保障经办窗口以及各街道定点医疗机构、村（社区）卫生室为宣传主阵地，在医院门诊大厅等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报，向群众发放宣传折页，在有条件的医疗机构和街道政务中心持续运用电子屏幕及台式电脑（定点零售药店）循环播放宣传微视频。四是利用广播、公开栏及公交站台、在市中心人员密集的两处LED大屏、200辆出租汽车顶灯、四处人行天桥LED屏等多种渠道播放宣传微视频，公布举报奖励标语及举报电话，加强信息公开，接受群众咨询，提高广大群众的知晓率和参与率。 活动期间，共发放打击欺诈骗保宣传折页（单）13931册、各类政策汇编（问答）41000册、张贴宣传海报2180张、悬挂宣传横幅38条。

（三）认真开展举报投诉案件的调查核实及处理工作。2021年，共受理5起涉及个人重复参保、多头享受医保待遇案件，受理3起涉及9家定点医药机构违规经营案件。按照有案必查的原则，积极开展对涉事参保人员及定点医药机构的调查核实工作，截止目前，均已结案，结案率100%。经核实，3起个人重复参保、多头享受待遇情况属实，将其在我市重复享受的医保待遇报销款项如数追回，共计9.12万元。同时，协助中国人寿保险股份有限公司拉萨市分公司追回大病理赔资金22万元。查实1家定点医疗机构存在串换诊疗项目等违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款，追回违规基金39.75万元，并处违规基金两倍罚款，计79.5万元。对经核实确认与举报内容不实的案件，及时向当事双方予以了反馈，做到了投诉举报案件“件件有调查”、“事事有回音”。

（四）举办“拉萨市2021年打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议暨专项治理启动仪式”，全面铺开专项治理行动。一是召开联席会议、启动专项治理。举行了“拉萨市2021年打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议暨专项治理启动仪式”，拉萨市打击欺诈骗保联席会议领导小组7家成员单位、11个县区（功能园区）医保局、200余家定点医药机构参加会议，张永林副市长出席会议并讲话。二是全面铺开专项治理检查整治行动。9月7日--10月15日，我局联合拉萨市公安局、卫生健康委，采取聘请第三方专业机构、抽取本地定点医疗机构专家的形式，聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”，对全市125家定点医药机构就基本医疗保险政策执行、服务协议履行、医疗服务提供和医疗费用管理及参保人员就医购药行为开展2021年全覆盖检查，对51家定点医药机构开展“三假”行为飞行检查，并抽取100份异地就医结算票据开展票据真伪、医疗费用真实性的甄别核查工作。与此同时，部署各县（区）开展打击欺诈骗保专项整治工作，共检查249家医疗机构，其中，乡镇卫生院54家，村卫生室195家。三是依法依规处罚违规定点医药机构。依据现场检查、病历审查及线下数据分析结果，经与医药机构及第三方专业机构反复核实确认违规事实与所涉金额，最终确认定点医药机构存在问题33项，追回违规金额174.19万元，罚款23.07万元，共计197.26万元。其中，定点医疗机构存在违规问题23项，涉及违规金额442.49万元，核减已处罚金额287.68万元，追回违规医保基金154.80万元，罚款21.39万元；定点零售药店存在违规问题10项，扣除分值354分，追回相应违规金额17.7万元，其他违规问题所涉金额0.84万元，罚款1.68万元。

五、夯实医保基础工作，保障群众医疗待遇

（一）参保人员情况。截止11月30日，全市城镇职工医疗保险参保人数为142080人；城镇职工生育保险参保人数为119877人；城乡居民基本医疗保险参保人数为401867人。

（二）基本医疗保险基金收支情况。截止11月30日，城镇职工基本医疗保险收入95906.84万元，支出37081.96万元（统筹基金支出16715.51万元，公务员医疗补助支出474.74万元，个人账户支出19891.72万元）。其中：住院7185人次，统筹基金支付8491.59万元，公务员医疗补助基金支付323.05万元，个人账户基金支付354.78万元；门诊特殊病18567人次，统筹基金支付2116.69万元，公务员医疗补助基金支付151.69万元，个人账户支付55.07万元；职工个人账户药店月结算7610.53万元；职工个人账户医疗机构月结算5588.19万元；个人账户清户支现6283.15万元；审核结算支付城镇职工生育医疗费用2634人次，生育基金支付6107.23万元（含生育医疗费用、一次性营养补助、护理津贴、生育津贴等合计支付）。城乡居民基本医疗保险收入31385.41万元,统筹支出21168.26万元,其中：普通门诊就诊38357人次，统筹基金支付170.69万元；门诊大病（慢特病）就诊人次15679人次，统筹基金支付1152.37万元（其中：城乡居民大骨节病及并发症就诊9人次，统筹基金支付0.44万元）；住院23845人次，统筹基金支付19204.44万元；城乡居民生育统筹支出283.71万元；新生儿抢救费统筹支出120.17万元；急诊留观统筹支出236.50万元；门诊两病统筹支出0.38万元。实施医疗救助住院救助3718人次，救助金额775.99万元，其中：重点救助对象3421人次，救助金额513.47万元；门诊救助人数4746人次，救助金额125.07万元，其中：重点救助对象4299人次，救助金额61.91万元。截止目前收到新冠疫苗接种服务费1475.12万元，3至10月接种新冠病毒疫苗1422464人次，已兑现疫苗接种服务费1422.46万元，目前结余52.66万元。      

（三）加强定点医药机构管理。我市共有308家定点医疗机构和249家定点零售药店。共受理申请纳入医保定点医药机构115家，审核通过77家。解除定点零售药店协议3家。审核拒支费用66.6万元。

（四）完成15项医保业务编码标准落地使用。全市医保部门及299家定点医疗机构、171家定点零售药店已完成贯标赋码工作。

（五）完成西藏医疗保障信息平台上线运行。按照国家医疗保障信息平台西藏项目建设总体安排和有关文件要求，原自治区人社厅统建的“西藏自治区社会保险信息管理系统”与自治区医保局统建的“西藏自治区城乡居民医疗保障信息系统”于8月1日零时正式切换至“国家医疗保障信息平台”， 截至11月30日，跨省异地药店购药持卡结算13256人次，发生购药总费用280.12万元，个人账户支出279.79万元，现金支付0.33万元；跨省异地就医门诊结算3362人次，发生门诊医疗总费用127.88万元，统筹基金支出0.13万元，个人账户支出124.88万元，现金支付2.87万元；跨省异地就医住院结算287人次，发生住院医疗总费用602.03万元，统筹基金支出307万元，公务员补助7.2万元，大病补充医疗保险赔付28.66万元，大额医疗补助支出7.87万元，医疗救助基金支出7.07万元，个人账户支出5.43万元，现金支付238.8万元。

（六）开展城镇职工医疗保险、职工生育保险参保登记工作。我市共有参保单位11854家，其中：机关单位666家，事业单位239家，企业10949家。截止11月30日，职工参保信息维护58839条，城乡居民参保信息维护2159条，参保单位信息维护1869条；单位参保登记1068家，职工参保登记23322人，参保人员暂停参保13324人，医疗视同缴费年限认定198人，在职转退休变更197人，人员终止参保179人，基本医疗保险转出165人，基本医疗保险转入68人，个人账户返还473人，个人账户清退108人，单位注销19家，单位缴费状态变更12条，转移经办机构信息变更1家；灵活就业人员参保登记63人，灵活就业人员中断缴费14人；已受理完成140家参保单位退费申请，退费金额85.78万。        

（七）加快推进医保信息化建设工作。一是为推进医保业务“网上办”、“掌上办”，实现“让数据多跑路、让群众少跑路”的总体要求，在中国共产党100周年、西藏和平解放70周年之际，“拉萨医保”微信公众号8月1日正式上线。实现医保业务在线办理、查询等功能，切实增强医疗保障线上公共服务能力。医保电子凭证的使用标志着看病就医进入无卡化的“码时代”，只要有医保电子凭证，即可在医院、药店轻松完成建档、挂号、就诊、购药、结算等全流程步骤。二是在全区率先完成村医通门诊购药POS机试点安装工作，为打通服务群众“最后一公里”，实现城乡居民村级就医医保待遇即时联网结算，目前全市197个村卫生室全部实现医保联网结算；三是打造“7×24小时不打烊”服务模式。通过添置“一站式自助服务终端+快递柜”设备，让群众在周末或非工作时间都能提交资料。同时也打造基于疫情期间“不见面、少见面”的服务模式。

六、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略

一是根据《关于印发<拉萨市城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助实施细则>的通知》（拉民字〔2016〕137号）文件“对重特大疾病超出封顶线，亟待解决的个案不受封顶线限制，通过社会救助联席会议专题研究解决”的规定，对发现的1例超出三重保障封顶后，个人自付医疗费用高达166025.33元的低保户患者，及时将情况报送至市政府，提请召开医疗救助联席会议，专题研究该患者医疗救助事宜，最终对该患者医疗费用自付合规部分进行全额救助，充分发挥了医保监测系统预警作用，切实做好重特大疾病医疗救助工作，有效防止了“因病致贫返贫”现象的发生。二是制定《拉萨市医疗保障局防止因病造成规模性返贫风险隐患应对预案》《拉萨市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》，明确在脱贫攻坚目标完成后的5年过渡期内，坚持基本标准，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步优化调整医保扶贫政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合梯次减负和常态化保障平稳过渡。三是考虑当前工作重点，督促创智和宇信息公司对防因病致贫返贫监测系统功能进行完善，增加因患病住院或发生门诊特殊病产生的医疗总费用超10万元以上，20万元以上，30万元以上监测模块及相应导出功能，构建医保防返贫致贫的制度防线，指定“防因病致贫返贫动态监测系统”专职工作人员实施动态监测，动态预警，及早发现并识别存在因病返贫致贫风险的人口，及时实施医疗救助帮扶政策措施，及时精准有效防止发生参保人员因病致贫返贫情况。

七、2022年工作计划

（一）做好全国区域点数法总额预算和按病种分值付费城市试点工作。《拉萨市2021年度基本医疗保险基金总额预算实施方案》》（初稿）已完成，待自治区出台后修改完善。自治区医疗保障信息平台DIP建设项目正在公开招标，待第三方确定后，在自治区统一安排部署下继续推进试点工作。 

（二）起草完善《关于进一步深化医疗保障制度改革的实施方案》。根据《中共西藏自治区委员会 西藏自治区人民政府 关于深化医疗保障制度改革的实施意见》文件精神和拉萨市主要领导指示批示精神，我局正在起草《关于进一步深化医疗保障制度改革的实施方案》，预计2022年出台。   

（三）优化调整政策，助力医保乡村振兴战略。通过优化调整医保待遇政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合梯次和常态化保障平稳过渡。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强医保资助对象获得感、幸福感、安全感。

（四）维护医保基金安全。通过联合检查、飞行检查等方式，加大对定点医药机构的监管力度，探索建立医保智能监管系统，推进医保信息化建设。

（五）做好药品集采报量审核工作。配合自治区医保局做好国家药品集采和省级联盟药品、医疗器械集中报量、采购工作。坚持公立医疗机构“零差价”运行。

（六）落实大骨节病患者救助措施。在自治区医保局安排部署下，根据拉萨市大骨节病救助工作需要，不断提升大骨节病患者医疗保障、救助服务的能力，切实减轻参保患者就诊负担。