关于印发《拉萨市关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》的通知

拉萨市关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案

按照国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《西藏自治区关于印发<西藏自治区关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案>的通知》（藏医保〔2020〕71号）和《关于印发<西藏自治区关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案>的通知》（藏医保〔2021〕32号）文件要求，为推进拉萨市医保支付方式改革，建立管用高效医保支付机制，提高基金使用效率，提升医保管理精细化水平，控制医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为，更好满足参保人员权益。现结合工作实际，制定拉萨市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会及中央第七次西藏工作座谈会精神，习近平总书记关于西藏工作的重要论述和新时代党的治藏方略，坚持以人民健康为中心的发展思想，发挥三医联动效能，不断深化医疗保障制度改革，健全医保支付机制，更好地依托定点医疗机构为参保群众提供医疗服务，实现医保支付方式精细化管理，不断提高医保治理现代化、科学化、精细化水平，不断推进拉萨市医疗保障事业高质量发展。

二、基本原则

坚持以人民为中心，将点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

三、工作安排

根据国家医疗保障局DIP付费试点工作安排和自治区医疗保障局统一部署，稳妥推进试点改革相关工作。若实施过程中遇到新问题，将依据上级规定，结合实际情况对举措进行调整、完善。

（一）做好前期准备工作（2021年5月底前）

1.根据工作需要，在市人民政府指导下成立以分管副市长为组长，市医疗保障局、市卫生健康委员会、市财政局主要领导为副组长，市人民医院、各县（区）医疗保障局主要负责人及市医疗保障局、市卫生健康委员会内设相关业务科室负责同志为成员的拉萨市区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室主任由市医疗保障局相关领导担任，办公室成员由市医疗保障局、市卫生健康委员会、市财政局、各县（区）医疗保障局、各定点医疗机构、第三方专业机构的业务骨干及医学专家组成。结合改革工作任务，明确工作职责。（领导小组及办公室成员名单、各部门工作职责详见附件1、附件2）

2. 集中举办“拉萨市开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP支付方式改革）试点工作业务培训班”，组织各医保经办部门、定点医疗机构工作人员参加培训，普及DIP支付方式改革相关知识，解决DIP支付方式改革试点工作推进难度大问题，引导全市医保经办部门、定点医疗机构掌握DIP支付方式改革试点工作方法，提升DIP支付方式改革试点工作能力。（组织协调组、实施推进组）

3. 根据自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作要求，组织市医保局、市人民医院等相关业务部门人员赴上海、广州学习考察医保支付方式改革相关内容。组织各县（区）医保局负责人，各定点医疗机构负责人、医务处（科）、质控科、医保办、病案科（室）、临床科室、药剂科、信息科、护理部等职能科室人员赴广州市参加DIP支付方式改革与医院管理培训，引导各相关部门更好认识DIP支付方式改革试点工作，更加熟悉医保政策、更全面掌握操作流程和技术规范。（组织协调组、实施推进组）

（二）做好各项基础工作（2021年8月底前）

1.组织全市区域内定点医疗机构开展病案首页规范性书写培训，组织病案编码员开展ICD-10、ICD-9编码培训。（组织协调组、实施推进组、信息技术组）

2.完成全市区域内定点医疗机构近三年的病案首页数据采集工作。（各定点医疗机构、实施推进组、信息技术组）

3. 根据国家最新标准，建立DIP信息采集平台，制定病案首页相关信息、数据质量的标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等。（各定点医疗机构、医学专家组、信息技术组）

4.各定点医疗机构引导临床医生转变观念，规范使用疾病诊断编码、手术操作编码，实现医疗机构疾病分类编码（ICD-10）、（ICD-9）医疗服务操作编码统一，规范填写住院病案首页及电子病历信息，客观反映住院期间诊疗信息。同时，做好医院HIS系统改造工作，实现基本信息、病案、诊次费用明细、核算清单等数据上传工作。（各定点医疗机构、实施推进组、信息技术组）

5.组织专家对各定点医疗机构病案进行审核，开展数据质量评估，对上传的信息进行评估，督促提高医院病案质量，确保上传信息的标准、完整、合理。（各定点医疗机构、实施推进组、信息技术组）

6.由领导小组成员组成调研组，对定点医疗机构规范书写病案首页、规范使用疾病诊断与手术操作编码等工作进行实地调研，全面了解和掌握各定点医疗机构在试点工作中面临的困难，指导严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息，规范使用疾病诊断编码，指导完善医院管理系统，做好与DIP管理结算系统对接等工作。（组织协调组、实施推进组、医学专家组、信息技术组）

7.改造定点医疗机构HIS系统，新增病案首页、出院小结上传功能，调整报表结构，增加分值计算结果，调整申报流程等。（各定点医疗机构、实施推进组、信息技术组）

8.改造医保核心系统，对医疗费用拨付方式、业务类型模块进行变更、删减或增加，明确病案首页数据项，与HIS系统建立数据上传接口。新建病种分值管理系统。（实施推进组、信息技术组）

9.新建病种分值管理系统。（实施推进组、信息技术组）

10.对定点医疗机构开展按病种分值政策及经办实施培训，详细介绍按病种分值病种分值库及入组规则。（实施推进组、信息技术组、医学专家组）

11.对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举形成病种组合，奠定DIP病种组合目录库的基础。确定稳定分组并纳入统一目录管理，支撑分组应用常态化的基本应用体系，实现对临床复杂，多样病例共性特征挖掘，形成明确的分组和层级化的分组结构，确定DIP分值付费单元。（实施推进组、信息技术组、医学专家组）

12. 通过确定病种费用结构属性层次、利用专家评议、临床路径等方法进行校正。（实施推进组、信息技术组、医学专家组）

13.编制分解总额指标，制定医疗费用预付、结算流程，根据历史数据确定病种相对权重，组织开展日间手术项目申报审核，确定按病种付费、按床日付费、按人头付费的病种，测算确定相关付费标准。根据定点医疗机构业务实际情况，对分组规则适当进行本地化调整。（政策保障组、实施推进组、信息技术组、医学专家组）

14.拟定出台按DIP预算管理实施方案。（政策保障组、实施推进组）

15.结合前三年总额收支情况和年度基金收入情况模拟运行DIP，根据各医院各疾病诊组费用情况和占比，确定各医院的年度付费预算指标，组织专家对数据分析结果进行评估，确定DIP付费病种组和各组支付标准并按DIP付费。（政策保障组、实施推进组、信息技术组）

16. DIP支付方式是医院精细化管理的工具。各定点医院应建立低成本的高效运行机制，制定核心控费指标，不断提升医疗服务质量和水平，加强核心竞争力。（各定点医疗机构）

17.建立并实施协商机制。对病种、病种分值、权重系数，公开数据内容、争议病例、支付制度相关政策、规定等开展定期或不定期的协商。（政策保障组、实施推进组、信息技术组、医学专家组）

18.完成医保、卫健信息互通，将全市所有定点医疗机构的信息系统进行改造，并完成系统对接工作。（各定点医疗机构、实施推进组、信息技术组）

19.遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，规范月度申报，月度结算、审核，年度清算的审核结算流程，做好审核结算工作。（实施推进组、信息技术组）

20.完善医保协议，将总额预算、数据报送、分组、结算等具体规定作为医保补充协议内容，明确医疗机构、经办机构等权责关系。利用DIP对定点医疗机构进行服务绩效评价，将DIP结果及服务绩效评价结果，作为年终清算的重要依据，做好年度清算工作。（政策保障组、实施推进组、信息技术组）

21.依据各定点医疗机构年度所收治参保住院患者的病种积累分值，结合支出预算、分值单价、医疗机构系数、考核结果等综合指标，确定各个医疗机构的年度实际医保结算金额，对各定点医疗机构进行支付。（实施推进组、信息技术组）

22.组织DIP监管与考核培训。（组织协调组、实施推进组、信息技术组）

23.针对按病种分值付费医疗服务特点，充分发挥大数据作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进医疗服务透明化，避免医疗机构高套编码、冲点数等行为，加强重点病种监测，确保医疗服务质量。（政策保障组、实施推进组）

（三）做好实际付费工作（2021年9月之后）

DIP正式上线投入运行，全市定点医疗机构全部实行DIP付费。综合考虑各方面意见建议，重点对按病种分值付费试点开展情况进行及时总结评估，针对试点过程中出现的各种问题要加强协调沟通和请示报告，及时解决问题。2021年12月，总结经验。（组织协调组、政策保障组、医学专家组、实施推进组、信息技术组）

附件：1．拉萨市按病种分值付费试点改革领导小组成员名单

2．拉萨市按病种分值付费试点改革领导小组办公室成员名单

附件1

拉萨市按病种分值付费试点改革 领导小组成员名单

    根据工作需要，会同卫生健康、财政等部门，在政府指导下成立试点工作领导小组。

    组    长：张 永 林  市人民政府副市长

    副 组 长：贺    剑  市医疗保障局党组副书记、局长

              格桑卓玛  市卫生健康委员会副主任

              尼玛拉姆  市财政局党组成员、副局长

    成    员：孙 树 学  市人民医院党委成员、副院长

    次仁多吉  党组成员、副局长

    唐 小 君  党组成员、副局长         

    次仁金宗  市医疗保障局医保中心主任

     李 君 梅  市医疗保障局基金监督科科长

    次仁德吉  市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科科长

    单增朗珍  市医疗保障局医保中心二级主任科员

    张 小 青  市卫生健康委员会医政科副科长

    林 晓 红  市财政局社会保障科科长

    德吉卓嘎  城关区医疗保障局局长       

     张 淑 娟  堆龙德庆区医疗保障局局长

      刘    芸  达孜区医疗保障局局长

      德    吉  墨竹工卡县医疗保障局局长

      次仁拉朵  林周县医疗保障局局长

      尼玛桑珠  曲水县医疗保障局局长

      丁 永 红  尼木县医疗保障局局长

      德    吉  当雄县医疗保障局局长

领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科，由唐小君兼任办公室主任。根据工作需要，办公室分别由组织协调组、政策保障组、医学专家组、实施推进组、信息技术组构成。各组成员由市医疗保障局、卫生健康委员会、财政局、各县（区）医保局、各定点医疗机构（含民营）负责人、业务骨干、政策和医学专家组成。各组在办公室的统一调度下，分别具体开展医保按病种分值付费试点改革各项工作。

主要职责：

1.领导小组主要职责。统筹负责全市医保按病种分值付费试点改革的决策、部署、推动工作；组织各相关单位、各县（区）医疗保障局、各定点医疗机构协调推进按病种分值付费试点改革相关任务；指导安排领导小组办公室开展具体工作，并解决改革工作中的重要问题。

2．办公室主要职责。负责开展医保按病种分值付费试点改革各项具体工作。其中：

组织协调组：主要负责上传下达，组织好各组开展按病种分值付费试点改革工作，做好各成员单位的衔接沟通和具体工作任务的安排，统筹制定培训、会议、专家研讨等相关工作计划、方案，对存在的困难问题及时沟通、反馈、报告，负责领导小组及办公室交办的相关工作。

政策保障组：主要负责按病种分值付费试点改革规划方案、总额预算、按病种分值付费政策等相关材料的起草制定，负责领导小组及办公室交办的相关工作。

医学专家组：主要负责按病种分值付费试点改革提供临床路径、病案首页的规范指导培训、研讨论证、病种确定等方面技术支持，参与建议基本医疗保险支付方式改革政策拟订和调整完善，负责领导小组及办公室交办的相关工作。

实施推进组：主要负责按照规划方案要求，抓好医保和定点医疗机构各阶段、各项工作的实施推进进度，及时反馈实施情况，负责领导小组及办公室交办的相关工作。

信息技术组：主要负责按病种分值付费试点业务系统标准编码的统一、大数据提取分析；负责信息系统的部署、运维等技术支持，形成国家目录本地化路径，完善配套支付办法，确定区域年度可分配总额和病种分值；负责领导小组及办公室交办的相关工作。

3.医保局职责。牵头做好按病种分值付费试点的总体推进和具体落实工作。其中：

办公室：负责做好按病种分值付费试点信息化建设、做好按病种分值付费试点改革过程中涉及各定点医疗机构线上药品、医疗器械集中采购、上报数量审核等各项工作。做好按病种分值付费试点改革过程中各类培训、会议、专家研讨相关工作的组织协调等具体工作。

待遇保障和医药服务管理科：切实履行按病种分值付费试点办公室职责，组织协调各成员单位相关部门、办公室各小组共同有序推进试点工作，负责内外统筹协调，对重大问题提出措施建议并提请领导小组协调解决等各项具体工作。

医保中心：做好按病种分值付费总额预算，按月预结算或预付，年终清算等相关工作。积极做好本统筹区域内按病种分值付费试点实施过程中领导小组办公室安排的各项具体工作。

基金监督科：参与制定按病种分值付费实施路径和规范，提出智能化平台数据分析监管模块的需求，加强对按病种分值付费试点违法违规行为的监督管理，保障改革试点过程中基金安全稳定。

各县（区）医保局：积极做好本统筹区域内按病种分值付费试点实施过程中领导小组办公室安排的各项具体工作。

4.部门职责。按照拉萨市深化医保支付方式改革成员单位工作职责分工，各司其职，共同做好按病种分值付费试点各项工作。

财政局：进一步加强医保基金预决算管理，为按病种分值付费改革及相关费用提供经费保障。

卫生健康委：加大对医疗服务行为的监管及医疗费用的控制，规范病案首页管理，实现医疗机构疾病分类编码（ICD-10）、（ICD-9）医疗服务操作编码统一，完善临床路径管理，指导各定点医疗卫生机构按要求开展按病种分值付费各项工作。同时结合藏医药服务特点，配合将适合医保按病种分值付费改革的相关藏医药病种纳入按病种分值付费之中。

定点医疗机构：积极参与按病种分值付费试点，配合市医疗保障局主动开展临床路径、病案首页的规范、研讨论证、病种分组确定等方面技术支持，配合参与基本医疗保险按病种分值付费改革政策拟订、调整完善，进行相应系统改革等相关工作。

第三方专业机构：确定的第三方专业机构发挥专业团队优势，协助开展按病种分值付费改革试点各项工作。对开展按病种分值付费相关数据内容开展基线调查，包括定点医疗机构病案、疾病诊断和操作编码、医疗费用、基本信息等历史数据和实时数据的采集，统计并进行大数据分析应用。科学合理提出建立区域总额预算和按病种分值付费的病种及分值、机构系数、目录库建立的意见建议，对相关数据进行动态管理、调整、维护、治理等。建立医保按病种分值付费相配套的病案信息管理、病种分组管理、基金结算管理、智能审核管理、综合评价管理、全面预算等医保信息系统，并最终实现区域点数法总额预算下按病种分值的实际付费实施。

附件2

拉萨市按病种分值付费试点改革

领导小组办公室成员名单

一、办公室主任

唐 小 君  党组成员、副局长

二、办公室成员       

（一）组织协调组

邹 世 金  市医疗保障局办公室主任

次仁金宗  市医疗保障局医保中心主任

李 君 梅  市医疗保障局基金监督科科长

次仁德吉  市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科科长

单增朗珍  市医疗保障局医保中心二级主任科员

张 小 青  市卫生健康委员会医政科副科长

林 晓 红  市财政局社会保障科科长

          第三方机构负责人及工作人员

（二）政策保障组

邹 世 金  市医疗保障局办公室主任

次仁德吉  市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科科长

李 君 梅  市医疗保障局基金监督科科长

张 小 青  市卫生健康委员会医政科副科长

林 晓 红  市财政局社会保障科科长

           医学专家组成员

           第三方机构负责人及工作人员

    （三）医学专家组

各定点医疗机构各个临床科室、医保、医务、统计、信息、病案等专业专家。

    （四）实施推进组

邹 世 金  市医疗保障局办公室主任

次仁金宗  市医疗保障局医保中心主任

李 君 梅  市医疗保障局基金监督科科长

次仁德吉  市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科科长

单增朗珍  市医疗保障局医保中心二级主任科员

央    拉  市医疗保障局医保中心二级主任科员

各县（区）医疗保障局负责人

各定点医疗机构负责人

第三方机构负责人及工作人员

（五）信息技术组

邹 世 金  市医疗保障局办公室主任

次仁金宗  市医疗保障局医保中心主任

次仁德吉  市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科科长

单增朗珍  市医疗保障局医保中心二级主任科员

央    拉  市医疗保障局医保中心二级主任科员

阿    里  市医疗保障局办公室一级科员

第三方机构负责人及工作人员

拉萨市医疗保障局办公室                 2021年7月2日印发