关于印发《拉萨市医疗保障局2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知

为贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神及党中央、国务院决策部署和《西藏自治市医疗保障局2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》（藏医保办〔2020〕15号）要求，我局决定在全市范围内组织开展2020年打击欺诈骗保专项治理工作，特制订本方案。

一、工作目标

在2019年专项治理工作基础上，突出重点、分类推进，以经办机构、定点医药机构为主要检查对象，通过采取自查自纠和专项治理等方式，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范经办管理服务行为，增强定点医药机构法治意识和诚信意识，巩固医保基金监管的高压态势，确保医保基金使用安全有效。

二、检查范围

全市医保经办机构、定点医疗机构（包括各县区、乡级公立医疗机构和开展医疗服务的村级卫生室，下同）、定点零售药店。

三、检查内容

（一）经办机构：重点治理内审制度不健全；基金稽核不全面、履约检查不到位；违规办理医保待遇、违规支付医保费用；虚假参保、虚假缴费；违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗、内外勾结”等行为。

（二）定点医疗机构：重点治理诱导住院、无指征住院、挂床住院、冒名住院和分解住院；虚构医疗服务，伪造医疗文书票据；超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

（三）定点零售药店：重点治理盗刷医保卡为参保人套取现金、诱导参保人员使用医保卡购买化妆品和生活用品、为非定点医疗机构和药店提供刷卡记账服务等违法行为。

四、实施步骤

专项行动分为动员部署、自查自纠、专项治理三个阶段。具体步骤安排如下：

（一）动员部署阶段（4月15日前）。制定印发专项治理工作方案，成立专项领导小组，进行部署。各县（区）按照本方案要求，结合当地实际，制定专项治理工作实施方案。有关专项治理工作精神，要及时传达到定点医药机构。（责任单位：拉萨市医保局、各县区医保局）

（二）自查自纠阶段（4月-6月底前）。按照2020年专项治理工作总体要求，经办机构和定点医药机构要对照问题清单，围绕2018年1月1日至2020年5月31日期间的医保服务行为开展自查自纠。自查自纠结束后，各经办机构和定点医药机构要列明自查问题，剖析违规原因，明确整改措施和整改期限，主动、及时清退违法违规医保资金，并作出不再违反的书面承诺。自查情况于6月1日前形成书面报告，并填写《经办机构自查情况统计表》、《定点医疗机构自查情况统计表》、《定点零售药店自查情况统计表》上报所在地医保行政部门。各县（区）医保部门将本辖区自查自纠工作形成报告，并填写医保基金监督检查情况统计表》，于6月10日前报送拉萨市医保局。（责任单位：拉萨市医保局、各县区医保局、各定点医药机构）

（三）专项治理阶段（6月-11月底）。医保部门可通过购买第三方服务或邀请财政、审计、卫健、公安等部门共同参与等形式，集中力量，对照检查内容，对辖区内定点医药机构进行一次预先告知的全覆盖现场检查，做好检查记录，及时向社会公布检查情况。自6月开始，县（区）医保局每月6日前要向自治医保局报送《县区医保基金监督检查情况统计表》

拉萨市医保局负责对各县（区）经办机构、县级公立医院及中型定点医疗机构和大型零售药店进行抽查复查；各县（区）医保部门负责对辖区内问题较多的乡镇卫生院和村卫生室进行抽查复查。

对于自查自纠阶段未自行申报，在专项治理时被查实的违规案例，要依法依规从严顶格处理，并公开曝光；涉嫌违纪的移交纪检监察部门处理，涉嫌违法犯罪的移送司法机关处理。

各县（区）医保部门要全面总结全覆盖检查和抽查复查工作，并于11月1日之前形成书面报告(内容包括检查基本情况、存在的问题、处理结果、下一步工作措施等)报送拉萨市医保局。（责任单位：拉萨市医保局、各县区医保局）

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。各部门要切实提高政治站位，要有风险和底线思维意识，加强组织领导，落实工作责任。要确定主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，细化制定实施方案，认真组织落实，强化督查督办力度，确保专项治理工作取得实效。各县（区）要积极配合国家、自治区开展飞行检查，按要求完成飞行检查后续查处工作。

（二）严格要求，确保实效。医保部门要严格按照工作方案要求，采取飞行检查、明察暗访等方式，严查深挖、主动作为, 按时完成专项整治中发现问题的处理工作，不得拖延至年终协议考核结束后一并处理，影响全局的专项治理工作进度和质量。在基金监管过程中要正确处理行政处罚与协议处理的关系，不得出现以协议处理代替行政处罚的情况。

（三）依法检查，严格纪律。在开展专项治理过程中，要严格遵守国家法律法规和行政执法公示制度有关要求，及时通过互联网+政务服务或微信公众号等渠道向社会公开行政执法检查情况；邀请新闻媒体进行宣传和曝光，提高抽查复查透明度，做到发现一起、查处一起、曝光一起。严格遵守各项纪律规定，严禁在检查中以工作之便接受财物、宴请，或故意刁难被检查对象等。

（四）落实责任，加强督办。各县（区）、各部门要建立日常稽核、重点治理、飞行检查等长效机制，层层压实监管责任，强化督办落实，注重专项治理工作进度和质量的双重监督。对履行职责不力、检查不够深入、处理力度不足的单位，要进行通报批评、挂牌督办；对按时完成检查处理任务、及时办结举报案件和取得突出成效的单位要给予表扬。

（五）认真总结，完善机制。专项治理工作结束后，要全面进行总结，对发现的问题要分析原因，找准根源，举一反三，堵塞漏洞，健全制度，完善措施。同时，各县（区）在专项治理中，要建立举报案件台账，限时上报转办案件查办情况，认真落实要情报告季度报告制度。