拉萨市医疗保障局2023年医疗保障工作要点

2023年拉萨市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和中央经济工作会议精神及拉萨市第十次党代会、市委十届四次全会精神，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，聚力“四个创建”“四个走在前列”，更好统筹疫情防控和经济社会发展，按照“保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理”的思路，不断提升医疗保障事业高质量发展水平。

一、持续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作

坚决落实“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医疗保障相关政策，提高费用清算结算效率，减轻救治医疗机构垫资压力。及时将新冠治疗药品临时性纳入我市医保支付范围，全力保障人民群众用药需求。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算清算工作。加强疫情发展形势研判，跟踪政策运行实施情况，为国家全面调整优化医疗保障政策提供依据。

二、加强医保规划实施和法治化信息化建设

  开展“十四五”时期医疗保障事业发展规划中期评估。持续推进依法治藏和法治政府建设。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规宣传。加强医保基金预算管理，开展医保转移支付绩效评价和医保基金运行评价，加强医保基金风险预警分析。深化医保信息平台功能，加大医保电子凭证和医保服务平台推广力度，加强数据治理工作，加大数据分析应用和人才培养力度，提高数据应用效能。建立健全网络和数据安全保护体系，强化数据安全管理和共享共同，全面提升医保信息化标准化水平。

三、健全完善医疗保障待遇制度机制

聚焦重点人群，巩固拓展95%以上参保率成果。落实好常住地常住人口参保动员责任和户籍地人口参保兜底责任。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，积极助力乡村振兴。做好困难人群分类资助参保工作，参保率稳定在99%以上。落实救助政策，完善防止因病返贫致贫长效机制，精准提升大病保险报大病能力，增强医疗救助托底保障功能，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。稳定巩固农牧区低收入人口医疗保障待遇水平，运用好防范化解因病返贫致贫检测预警系统，常态化做好监测预警人员综合帮扶。落实医保待遇清单制度，推进制度公平统一。推动符合拉萨实际的普惠型商业医疗保险，更好发挥商业医疗保险保障效用。推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹全面实施。

四、加强和完善医药服务管理

落实DIP支付方式改革三年行动计划第二年任务目标，实现拉萨市DIP实际付费，加快推进紧密型县域医共体实行总额预付、结余留用、合理超支分担机制建设。抓好新版国家药品目录落地和国家医保谈判药品“双通道”管理，动态调整我区药品目录。研究制定医保支付藏医药传承创新发展政策措施，持续推动藏药挂网工作，助推藏药产业发展。探索研究医疗机构医疗服务项目支付标准。全面排查并取消医保不合理限制。

五、深化药品耗材招标采购和医疗服务、药品价格改革

全力落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购工作，积极参与省际联盟组织药品和医用耗材集中带量采购，实现国家和省际联盟集采药品数累计达到450个的目标。抓好种植牙和脊柱类耗材集采中选结果落地执行。常态化实施川藏药械数据联动，实现川藏药械同质同价。继续完善川藏药械集中采购配送行为、采购价格考核和检测，严格落实医药价格和招采信用评价制度，进一步优化完善医药集采平台功能。落实医疗服务价格动态调整机制，持续深化医药服务价格改善，完善医疗服务项目准入制度和新增医疗服务价格项目管理办法，加快推进新增医疗服务价格项目审核，规范藏医医疗服务价格项目。持续开展种植牙医疗服务价格等专项治理。

六、健全基金监管安全体系

开展医保基金监管安全规范年行动和打击欺诈骗保集中宣传月活动、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。健全医保基金安全监管体系，聚焦制度建设，出台基金监管信用管理、基金监督检查指南、专家库管理办法等。加强部门联合执法综合监管，持续开展医保基金飞行检查和全覆盖检查，深化打击欺诈骗保专项整治。深入推进医保基金监管信用体系建设试点工作，持续加大举报线索查处和典型案例公开曝光力度。

七、建立有效的医保基金绩效激励惩罚机制，将改革的红利落实到一线人员

以满足人民群众医疗保障需求、提高医保基金使用质效为出发点和立足点，制定定点医药机构绩效综合评价指标体系，将医保基金绩效考核结果与结余留用的金额直接挂钩。将开展DIP结算增加支付的医保资金、规范开展药品耗材集中采购和使用结余留用的资金，以及节约的医保资金，公立医疗机构通过薪酬体制改革将改革红利落实到一线医务、医管人员身上，民营医疗机构通过企业内部奖金和绩效等方式将改革红利落实到医务、医管人员身上。

八、提升医保经办管理服务能力

延伸服务网络，推动医保经办政务服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单，积极推进医保服务进村（社区）办理，实现医保经办服务“全市通办”、“多点代办”。推动“放管服”改革，推行医保经办服务“综合柜员制”。持续开展医保政务服务“跨地区通办”“跨省通办”，加强与拉萨市政务服务平台对接，高频事项实现政务服务“一网通办”，实现线上可办率超过70%。进一步扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，稳步提高住院费用跨省直接结算率。优化异地就医备案服务，简化备案程序，提升备案便捷度，健全异地就医结算信息共享机制。开展跨省异地就医直接结算服务政策集中宣传。执行全区统一的经办政务服务事项清单和操作规范。深化作风行风建设，开展经办练兵比武。

九、提升医保大数据治理水平，用数据碰撞促进三医联动

充分发挥首府城市首位度作用，争取在自治区医保局建立拉萨医保数据专区，积极实施拉萨“医保高铁”项目。建立“三医”一体的智慧服务和分析系统平台，将医保结算、医院运行、医生施治、基金监管、信用评价、医药企业配送等医保大数据相互贯通、系统融合和综合集成，通过数据之间的相关性和模型算法，打造随身行、随身用、随身管的移动云平台，实现医保业务数据企业配送等医保大数据“三医”联动，提升数据治理水平。

十、全面加强自身建设

以党的建设为统领，加强党对医疗保障工作的全面领导。全面学习、全面把握、全面落实党的二十大精神，坚持把政治建设放在首位，切实强化政治机关意识。深刻感悟“两个确立”的决定性意义，坚决将“两个维护”作为最高政治原则和根本政治规矩，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，自觉服从服务党和国家战略全局以及区市党委、政府工作大局，不断巩固拓展党史学习教育成果，把党的意志体现到医保工作各个方面，融入到解决群众“急难愁盼”问题的具体实践。

坚定不移全面从严治党，坚持以严的基调强化正风肃纪，强化重点领域、重点岗位、重要节点、关键环节的监督，构建“亲情”政商关系，加强新时代医保廉洁文化建设，持续释放执纪监督越往后越严的强烈信号，坚决打赢反腐败斗争攻坚战持久战。

建设堪当重任的高素质干部队伍，重视干部素质能力建设，努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保铁军，培养一批“有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗”的新时代青年干部，树立能者上、优者奖、庸者下、劣者汰的鲜明导向。

坚决守牢意识形态阵地，抓好医保宣传和舆论引导，主动发声，及时释疑解惑，回应社会关切，多层次、多渠道、多角度、全方位宣传医保惠民政策，切实提高群众政策知晓度、满意度。密切关注舆情动态，强化舆情应急处置，为医保事业发展营造良好舆论氛围。

按照相关法律法规，加强对信访工作的教育和培训，建立完善信访监督机制、注重信访理论的研究、以保证信访工作的高效开展，认真履行职责，维护人民基本权利，促进社会和谐稳定发展。

以钉钉子精神改进作风狠抓落实，逐条逐项对标对表、落实责任、全力推进。按照工作项目化、项目清单化、清单责任化、责任高效化的要求，把全年目标任务进一步细化落实到每季度、每个月，做到“一张清单抓到底”，以强有力的作风推动各项工作落实落细、取得实效。