拉萨市医疗保障局2022年工作规划

2022年全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面贯彻习近平总书记关于西藏工作的重要论述和新时代党的治藏方略，全面落实区市第十次党代会、区党委经济工作会议和全区医疗保障工作会议部署，锚定“四件大事”“四个确保”，聚焦“四个创建”“四个走在前列”，坚持稳中求进总基调，构建完善多层次医疗保障制度体系，守住医保基金安全底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，不断深化医疗保障体制改革，努力实现医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、全面加强党的建设

（一）以党的政治建设为统领，加强党对医疗保障工作的全面领导。坚持把政治建设放在首位，切实强化政治机关意识。深刻感悟“两个确立”的决定性意义，坚决将“两个维护”作为最高政治原则和根本政治规矩，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，自觉服从服务党和国家战略全局以及区市党委、政府工作大局，不断巩固拓展党史学习教育成果，把党的意志体现到医保工作各个方面，融入到解决群众“急难愁盼”问题的具体实践。

（二）切实改进作风狠抓落实。认真贯彻落实市委《关于常态化推进改进作风狠抓落实工作实施方案》和中共拉萨市医疗保障局党组《关于常态化推进改进作风狠抓落实工作实施方案》，把改进作风狠抓落实作为一项重要任务，认真对照“四查四问负面清单”开展自查自纠，大力倡导弘扬“严、真、细、实”的工作作风，真正转作风、促执行、抓落实。对既定目标和工作任务早谋划、早部署、早启动，建立明细台账、完善内部分工、责任到岗到人，健全调查研究、督查督办和跟踪问效机制，确保区市党委、政府的各项决策部署在医保系统第一时间响应、第一时间贯彻、第一时间落地。

二、构建完善多层次医疗保障制度体系

（三）持续做实“全民参保计划”。加强与各部门沟通协调，重点做好脱贫人口参保工作，确保乡村振兴时期监测对象低收入人口和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口应保尽保，一个都不落，保障人人享受基本医疗保障的机会。

（四）全面落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制。按照自治区医疗保障局统一部署，拓展职工个人账户使用范围，充分发挥职工基本医疗保险个人账户资金的保障功能，增强互助共享性，提高个人账户资金的使用效率，盘活职工个人账户结余存量，减轻参保人员及其家庭成员医疗费用负担。将参保人员普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。

（五）落实大骨节病患者救助措施。贯彻执行《西藏自治区大骨节病救治救助行动方案（2021-2022年）》文件精神，根据拉萨市大骨节病救助工作需要，不断提升大骨节病患者医疗保障、救助服务的能力，积极对接拉萨市人民医院，保障救治费用，切实减轻参保患者就诊负担。 

（六）扩大日间手术实施范围。按照《西藏自治区日间手术、肿瘤日间病房基本医疗保险试点工作方案》要求，将日间手术、恶性肿瘤放化疗日间病房纳入基本医疗保险试点工作，推进我市基本医疗保险支付方式改革，提升医院管理水平，提高医疗服务效率。

（七）积极支持三孩生育政策落地实施。按规定及时、足额给付生育医疗费用和生育津贴待遇，切实保障参保人员生育保障权益。同时做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。

三、守住医保基金安全底线

（八）深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。聚焦基层定点医疗机构、社会办定点医疗机构等重点领域以及假病人、假病情、假票据、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、违规兑付医保卡现金，利用手工报销票据骗取医保基金等重点问题开展整治，持续重拳打击，牢牢守住群众“救命钱”。

（九）健全基金监管长效机制。强化“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作机制，完善信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接等制度，形成部门综合监管合力。规范用好举报奖励机制，做到举报必查、快处快奖。加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻力度，依托各类媒体主动公开曝光典型案例，发挥重点案例警示作用，营造全社会自觉维护基金安全良好氛围。

（十）建立健全基金监管执法体系。加快推进智能监控系统建设，同步更新和本地化应用，提升监管工作实效。尝试建立医保信用评价制度，在充分掌握信用信息，综合研判信用状况的基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。全力争取内设基金监管监督专职执法机构，配强专职执法人员。

四、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略

（十一）加强防因病致贫返贫动态监测。不断完善防因病致贫返贫动态监测平台，对医保资助对象参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算及医疗费用超过预警标准等情况进行实时监测，健全医保资助对象综合保障信息台账，加强动态管理，加强部门间信息共享，协同做好风险研判和处置，确保因病返贫致贫风险预警和相关政策落实落地。

（十二）建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度。按照自治区医疗保障局关于深化医疗保障制度改革的总体部署，进一步建立健全重特大疾病医疗保险和救助制度，科学确定救助范围，合理确定基本救助标准，不断完善倾斜救助措施，增强托底保障功能，全力减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，筑牢民生保障底线。

五、深化医疗保障体制改革

（十三）常态化制度化开展药械集采工作。持续落实国家和省际联盟组织药械集采，平稳实施前五批国家药品集采和高值医用耗材集采中选结果，做好集采协议期满后的接续工作。贯彻落实川藏药品和医用耗材省际动态联采工作，配合自治区医保局做好药品价格动态监测工作。

（十四）做好药品目录动态调整。将治疗性医院制剂、中（藏）药饮片纳入医保基金支付范围工作，向全市定点医药机构征集治疗性医院制剂、中药饮片品种，将符合规定的品种争取纳入我区基本医疗保险医院制剂和中药饮片目录内，切实减轻参保人员用药医疗费用负担，进一步加大对藏医药事业的支持力度。

（十五）深化医保支付方式改革。作为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市，继续按照自治区医疗保障局统一部署要求，严格落实各时间节点各项工作任务，从拉萨市2家市级公立定点医疗机构中选择拉萨市人民医院作为市级公立医院试点进行模拟运行，7家县级定点医疗机构中选择墨竹工卡县人民医院作为县级公立医院试点进行模拟运行，13家非公立定点医疗机构中选择阜康医院作为非公立医院试点进行模拟运行，对按病种分值付费进行集成测试，对按月结算规程和付费等参数进行设置，进行模拟运行。待模拟运行成熟后，推广至全市定点医疗机构，全力推进拉萨市医保支付方式改革，不断提高基金使用效率，提升医保管理精细化水平，控制医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为，更好满足参保人员权益。

六、提升公共管理服务能力

（十六）持续创新医保协议管理机制。按照国家、自治区相关规定，不分公立与私立、盈利性与非营利性医疗机构，做到一视同仁，做好新增定点医药机构申请受理及评估工作。

（十七）落实医疗保障待遇清单制度。按照国家医疗保障待遇清单制度要求，进一步完善本地基本医疗保障制度、基本医疗保险政策、基金支付范围和标准，并根据要求实施动态调整，确保政策的一贯性和有效衔接，实施公平适度保障，防止过渡保障和保障不足等问题。

（十八）执行医保转移接续政策。严格执行《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，做好职工和城乡居民基本医疗保险参保人员医保待遇衔接，待遇保障等工作，不断提升医保转移接续保障服务水平。

（十九）积极推进业财一体化工作。根据自治区医保局的安排部署，积极推进业财一体化工作，提升基金支付效率，确保医保基金安全运行，助推全市医疗保障工作高质量发展。

（二十）继续推进“一站式”结算工作。解决参保人员医疗费用垫支、事后报销麻烦等问题，真正做到利民、便民，实现“数据多跑路、群众少跑腿”，为参保人员提供更加方便快捷的医保经办服务。

（二十一）提升信息平台对医保各项业务的支撑服务水平。持续推广“拉萨医保”微信公众号和医保自助服务终端机，加大医保电子凭证推广应用，不断增强参保群众就医购药便捷性。

（二十二）全面落实经办政务服务事项清单、操作规范。推动服务事项办理流程规范化、便捷化。继续完善异地就医直接结算服务，扩大定点医药机构和直接结算范围，确保年底前实现全市门诊慢特病跨省异地直接结算全覆盖目标，健全问题协调处理机制，切实提高直接结算成功率。推行医保经办服务“综合柜员制”，实现“全区通办”和“跨省通办”，促进医保基本公共服务均等化。深入推进行风建设，全面落实“好差评”制度，健全长效机制，推动医保公共服务理念、流程深层次变革创新。