拉萨市基本医疗保险委托经办服务 考核管理细则（试行）

为进一步完善拉萨市基本医疗保险经办服务管理体制机制，规范委托经办服务流程、激发商业保险机构经办活力，充分发挥专业化、便捷化服务优势，切实提高基本医疗保险经办工作效率及服务水平，根据有关法律法规和政策规定，结合工作实际，制定本细则。

第一章  承办服务准则

第一条  通过政府购买服务的方式选择商业保险机构承办基本医疗保险经办服务工作。商业保险机构选派人员赴医保经办机构进行现场办公。

第二条  商业保险机构要建立从事基本医疗保险工作的专业服务队伍，选派专业服务人员负责开展基本医疗保险经办服务工作。配备满足委托经办需求的专职人员团队，其中医学、药学专业背景人员（大专及以上）不低于60%，并保证经办队伍的稳定性。同时，须在县（区）医保局设代办点，具体负责医疗保障经办服务。

第三条  商业保险机构应针对基本医疗保险服务队伍建立内部学习培训和考核制度体系，定期开展业务培训和服务质量考评，每年组织考核不少于2次，新职工必须全部参加培训，合格后方能上岗。

第四条  商业保险机构应为基本医疗保险经办服务队伍配备相应的设备，确保服务工作顺利开展。

第五条  商业保险机构应协同拉萨市各级医疗保障部门做好基本医疗保险宣传工作，通过主流媒体（广播、报纸、电视、微信、网络等）传播、印制宣传单/册、设置公示栏等多渠道全方位进行宣传引导，切实做到让广大人民群众了解基本医疗保险政策、保障内容、服务承诺、经办流程、投诉咨询方式等内容。

第六条  商业保险机构应及时受理基本医疗保险投诉服务。对于事实清楚、争议情况简单的投诉事项，商业保险机构应自受理之日起7个工作日内处理完毕，对于情况复杂的投诉事项，应当自受理之日起30日内处理完毕。

第七条  商业保险机构应根据基本医疗保险经办服务工作实际情况，结合政府相关部门要求，向医保部门提供信息系统优化、操作流程简化、关键环节细化等方面的合理化建议。

第八条  商业保险机构应定期面向全市医保经办机构、定点医疗机构、被保险人开展基本医疗保险商业补充保险服务满意度调查，针对医保经办机构开展调查抽样不得少于3家，针对定点医疗机构开展调查样本不得少于5家，针对被保险人开展调查样本不得少于50人。

第二章  经办服务管理

    第九条  商业保险机构应严格按照西藏自治区、拉萨市基本医疗保险政策、“三个目录”内容、经办政务服务事项清单及办事指南等规定做好基本医疗保险经办服务工作。

第十条  商业保险机构应为基本医疗保险参保人员提供业务办理、政策解释、业务咨询、信息查询、意见反馈、投诉受理等便捷服务。并按国家要求推进医保异地就医即时结算，实现即时结算工作目标。

第十一条  商业保险机构要及时受理基本医疗保险委托经办事项，一次性告知基本医疗保险参保人员及参保单位办理业务需要提供的资料，（并在资料齐全后30个工作日内完成支付）并在收到票据资料齐全之日起原则上在20个工作日内完成案件的审核、结算支付工作，并对医疗票据的真实性进行核查；对于异地核查的“疑难问题”案件或需外伤实地调查案件，由承办商业保险机构向经办所属地各区、县医疗保障局申报，获得批准同意后，案件结算支付周期可适当延长。

第十二条  商业保险机构应根据拉萨市医疗保障局授权，严格执行自治区、拉萨市医保政策，加强对定点医药机构的监管，医药机构服务行为的规范，控制医疗费用不合理增长，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，做好承办区域内医疗巡察工作，（保证每个月至少对所有定点医疗机构实地巡察一次）半年、年终分别对定点医药机构各进行一次检查考核。

第十三条  商业保险机构应加强对基本医疗保险医疗费用核查力度。鼓励通过线上、线下等方式开展异地就医情况核查，重点核查意外伤害发生的原因及医疗费用发生的真实性和合规性。对外伤产生的医疗费用，需做到100%核查。对单张医疗票据金额超过10000元的医疗费用进行核实。

第十四条 商业保险机构对于审核发现的虚假医疗费用以及不合规、不合理医疗费用，提交经办所属地医保部门认定及处理。

第十五条  商业保险机构应建立严格的内部财务管理制度，设立基本医疗保险基金专户，定期向医保经办部门报送相关报表和基金运行分析报告。

第十六条  商业保险机构要按照《社会保险业务档案管理规定（试行）》国家档案局第3号令及相关部门要求，做好经办业务档案管理工作。鼓励商业保险机构采取纸质与电子相结合的方式，对经办业务档案实行“一案一档”方式保管。

第十七条  商业保险机构应加强信息安全管理，遵守保密制度，不得将基本医疗保险相关信息用于其他用途，不得向第三方泄露参保人员信息，切实保护个人信息安全。

第十八条  商业保险机构应积极参与医保智能监管或支付方式改革工作，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥积极作用。

第十九条  鼓励商业保险机构充分利用银行、社区等网点，探索通过派驻、合作等多种方式，将经办服务向基层延伸，方便参保人员就近就便办理基本医疗保险相关业务。

第二十条  鼓励商业保险机构在西藏自治区行政区域内建立医学专家库，为基本医疗保险医疗费用提供审核服务，对医疗机构的诊疗行为进行监督，并为医学疑难问题提供咨询服务。

第二十一条 商业保险机构应按照医保部门要求和有关规定，定期分析业务经办情况，及时准确报送分析报告、统计报表等相关资料，配合开展运行监测分析。

第三章  考核评定工作

拉萨市医疗保障局定期对承办商业保险机构进行考核，商业保险机构应积极主动配合开展考核工作，提供考核所需的相关信息和资料。考核结果作为是否具有继续承办资格和能否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据，并与经办服务费用挂钩。

第二十二条  考核工作坚持客观公正、科学合理、注重实效、客观量化、促进工作的原则。

第二十三条  自签署拉萨市基本医疗保险委托经办服务协议之日起30个工作日内，向承办商业保险机构按照中标经办服务费总额的60%比例一次性支付基本医疗保险委托经办服务费，剩余40%经办服务费作为年度保证金，进行年终考核后，按照年度综合考核评分结果予以支付。

第二十四条  考核评定按《拉萨市基本医疗保险商业补充保险考核标准（试行）》（见附表）指标进行评分，满分为100分。

第二十五条  考核工作采取承办商业保险机构自查与考核组全面检查相结合的方式进行。承办商业保险机构根据本考核办法及标准，认真开展自查，形成自查报告。考核组采取听取承办商业保险机构汇报，与享受待遇人员和定点医疗机构座谈，开展满意度调查，现场实地察看，查阅原始档案资料、统计报表等措施，评定工作情况及考核得分分值。

第二十六条  考核工作原则上每年开展不少于1次。

第二十七条  年度考核后，综合考核得分≥80分的，年度经办保证金全额拨付；综合考核得分在70-79分之间的，按照年度经办保证金的5%扣减；综合考核得分在60－69分之间的，按照年度经办保证金的10%扣减；综合考核得分在59分及以下为不及格，年度经办保证金不予拨付，并取消其基本医疗保险委托经办服务资格，同时不得进入下一轮补充保险年度招投标。考核扣减的经办费用奖励给考核得分在80分以上的商业保险机构。

第二十八条  若考核中发现承办商业保险机构违反协议约定，造成医保基金亏损或损失的，或发生其他严重损害被保险人权益，经拉萨市医疗保障局确认属实的，可以提前终止或解除协议/合同，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。

第二十九条  逐步健全完善竞争退出机制，若承办商业保险机构能力不足、严重违反协议、考核不达标，应通过淘汰的方式退出拉萨市基本医疗保险委托经办服务。

第七章  附 则

第三十就条  本办法由拉萨市医疗保障局负责解释。

第三十一条  本办法在执行过程中，如遇国家部委、自治区医疗保障局有相关政策调整，适时修订完善。

第三十二条  本办法自2021年1月1日起试行。

附：拉萨市基本医疗保险委托经办服务考核标准（试行）