拉萨市医疗保障局 拉萨市卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案

根据自治区医保局、自治区卫健委联合下发的《西藏自治区医疗保障局办公室 西藏自治区卫生健康委办公室关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（藏医保办〔2020〕45号）文件精神，拉萨市医疗保障局 、拉萨市卫生健康委员会联合制定本方案。

一、工作目标

通过全面开展专项治理“回头看”，集中力量打击诱导住院、虚假住院等违法违规行为，以零容忍的态度，持续保持基金监管高压态势，进一步规范诊疗服务行为，净化医保基金使用环境，坚决杜绝欺诈骗保行为，确保基金安全运行。

二、检查时间

拟定于2021年1月12日前结束市本级回头看工作；1月20日前完成各县（区）的督查督办工作。每周对各县（区）工作开展情况进行调度。

三、检查内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

四、检查方法

通过医保结算信息系统数据分析，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

五、检查分组

本次检查共分2个检查小组。

六、职责分工

拉萨市医疗保障局、拉萨市卫生健康委是本次专项治理“回头看”的牵头单位，要发挥医保基金联席会机制作用，要加强沟通配合和相互协作，有效发挥各专业优势，深入开展专项治理“回头看”。医保局负责组织检查人员进驻检查单位开展专项治理“回头看”，负责收集证据材料、撰写检查报告，并聘请第三方专业机构对2020年度医保结算数据进行分析，筛查出疑点问题，为后续检查提供数据支撑；卫生健康委负责组织聘请临床专家协助开展现场检查，在检查过程中对发现的有关争议问题，由专家评估确认，并会同医保部门开展现场检查、收集证据资料以及对八县（区）的督查督办等工作。

七、工作要求

（一）严格要求，加强纪律。检查组要严格遵守相关法律法规，严格执行廉洁纪律规章制度和监督检查工作制度，轻车简从。不得在检查过程中收受检查对象的财物馈赠，不参加任何可能影响廉洁性、公正性的活动，保证检查工作的公正、可信。

（二）落实责任，注重实效。因检查工作时间紧、任务重，各部门、各检查人员在开展检查工作时既要保证规定程序走到位，又要注重检查工作的时效性。各检查组进驻被检查单位后按照事先确定的检查内容进行检查，在检查过程中及时收集证据，包括复印相关材料、录音、照相等形成完整证据链，为后续处理提供佐证资料。

（三）及时总结，反馈到位。各检查组每完成一家机构的检查工作，应当及时完成专项治理“回头看”检查报告和证据材料的汇总、梳理，检查结果经各检查小组审核把关后，将有关资料移交拉萨市医保部门和拉萨市卫生健康委进行处理。各县（区）医保局于1月10日前将本县（区）的专项治理工作方案报送至拉萨市医疗保障局基金监督科。各县（区）医保、卫生健康部门要对专项治理“回头看”工作按周开展调度，并于每周四上午12时前将本周专项治理进展情况及定点医疗机构专项治理“回头看”工作情况表（附件4）以书面形式同时报送拉萨市医疗保障局和拉萨市卫生健康委员会。2021年1月17日前分别向拉萨市医保局、拉萨市卫生健康委员会报送专项治理“回头看”情况总结报告。如遇重大情况，及时向拉萨市医保局、拉萨市卫生健康委员会报告。