关于对现代妇产医院涉欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索的核实及处罚决定

我局于5月20日收到自治区医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报转办函》（藏医保举受字〔2021〕2号），移交了关于反映拉萨现代妇产医院利用四楼养生会所骗保的举报线索，我局于5月24日下午组织两名工作人员前往被举报医院进行了暗访，于5月28日组织市卫生健康委、市场监管局等部门共计10人对该院开展了现场调查核实及取证工作。

一、举报内容

1．利用医院中医科的处方签开灸类处方，在四楼养生会所做其他项目的理疗，并用医保卡结算。

2.操作室无证上岗。

二、违规事实

1. 串换诊疗项目；

2. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

3.从事理疗工作的人员均无相关资证。

三、处罚结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条予以处罚，具体如下：

1.约谈负责人；

2.追回所有涉及灸法的个人账户刷卡费用397485.6元；

3.处违规金额的2倍罚款，即397485.6（元）×2（倍）=794971.2元；

4.责令该院暂停中医科涉及医疗保障基金使用的医药服务12个月；

5.将理疗人员无证操作及中医科执业医师宋平的违规事项移交至市卫生健康委处理；

6.将该院违规行为在拉萨市医保局门户网站、拉萨政务网、新闻媒体、全市定点医药机构内予以通报并报同级公共信用信息平台进行曝光。