深挖药品流通线索 从严稽核医保领域违规行为

为持续筑牢医疗保障基金安全防线，严厉打击倒卖回流药品、套取医保基金等违规违法行为，切实规范定点零售药店经营服务秩序，近期，市医保局依据国家医保局反馈疑似回流药品线索，组织医保稽核部门开展全链条溯源、全方位核查，从严查实3家定点零售药店医保违规问题，已依约明确处理意见并抓好落地处理。

此次核查线索涉及省外首次结算后流入我市的15条药品异常流通记录，涉嫌达格列净片、沙库巴曲缬沙坦片等6种常用医保药品。市医保局稽核中心牵头，联合涉事药品生产企业组建核查专班，通过实地现场核查、医保后台数据比对、进销存台账核验、票据资料审查、药品追溯码逐批溯源核验、发函药企源头佐证等多种方式，逐条排查疑点问题，全面查清药品真实流通轨迹。

经核查查实，西藏吾生利众医药有限公司、西藏荣侨医药发展有限公司、西藏荣之健医药有限公司3家定点零售药店，存在从非正规渠道购进药品、购进并销售跨省回流医保药品、台账信息与药品真实流通轨迹不符等违规问题。三家药店无法提供合法有效的进货佐证资料，药品流通溯源链条断裂，违规通过回流药品结算参保人员医保个人账户基金，累计违规结算金额1766元。

上述三家药店的行为，严重违反《2026年定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，破坏医保药品流通秩序，造成医保基金流失风险，性质恶劣、警示意义深刻。

依据医保定点服务协议相关处理规定，经会议研究审议通过，市医保局对3家违规药店作出从严处理：一是责令三家药店全额退回违规结算医保基金；二是按违规金额30%标准追缴协议违约金；三是依法解除三家药店医保定点服务协议，并向社会公开公示；四是对三家药店主要负责人一次性记满12分，3年内不予受理医保定点备案登记、终止医保服务准入资格；五是同步将药品违规经营线索移交市场监管局作进一步行业管理；六是将该案作为医保基金监管典型案例公开曝光，强化行业警示教育震慑作用。

下一步，市医保局将持续保持医保基金监管高压态势，常态化依托药品追溯平台开展药品流通溯源核查，紧盯回流药品、串换药品、违规结算等突出问题，坚持发现一起、严查一起、曝光一起，持续净化全市医保医药服务环境，坚决守护群众“救命钱、保命钱”。