健全参保长效机制全力保障新生儿医疗保障权益

拉萨市医疗保障局深入贯彻落实《西藏自治区关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（藏医保〔2025〕31号）要求，聚焦政策落地、流程优化、服务提质三大核心，全力保障新生儿医疗保障权益，全面落实新生儿基本医保参保资助政策，切实实现“出生即参保、零缴费享保障”。

一、精准落实资助政策，实现新生儿医保待遇全覆盖

自2025年6月起，我市严格执行藏医保〔2025〕31号文件规定，对2025年1月1日及以后出生的两类新生儿实行最高缴费档次全额资助：一是具有西藏自治区户籍的新生儿；二是父母一方或双方参加西藏自治区基本医疗保险的新生儿。

政策明确，新生儿医保待遇享受期自出生之日起至次年12月31日，个人无需缴纳任何医保费用，由医疗救助基金按400元/年最高缴费档次全额资助。参保后，新生儿可同步享受城乡居民医保门诊、住院、大病保险等全方位保障，其中门诊年度报销上限400元，住院合规费用按医院等级分级报销：三级医院报销85%、二级及以下医院报销90%。截至目前，全市已为3125余户新生儿家庭办理保费减免，累计减轻群众负担248.28万元，为1899名新生儿报销医疗费用1572.46 万元，实现政策覆盖、资助标准、待遇享受全面落地，真正做到“应保尽保、应享尽享”。

二、多措并举提质增效，全力打通服务群众“最后一公里”

（一）强化政策宣传，实现精准触达全覆盖。一是筑牢线下宣传阵地。依托市、县（区）医保经办大厅、政务服务中心、定点医疗机构、社区（村）便民服务点，通过张贴公告、发放宣传手册、现场答疑讲解等方式，向新生儿家长普及资助政策、参保流程及待遇保障范围。二是拓展线上宣传渠道。借助“拉萨医保”微信公众号、抖音等新媒体平台，发布政策解读、操作指南短视频；同步联动卫健、税务、社区等部门，通过家庭医生签约、网格员入户走访等渠道，实现政策宣传无死角，确保群众全面知晓“零缴费参保、出生即享保”核心红利。

（二）优化参保流程，实现“落地即参保、零跑腿”。依托西藏医疗保障信息平台新生儿参保登记功能，全面推行“出生一件事”集成服务，打通定点医院参保登记绿色通道，实现“医院即办、全程代办”。一是定点医院全程代办。督促全市新生儿接生医院，通过两定机构融合管理平台“特殊业务管理—新生儿参保”模块，为新生儿即时办理参保登记，监护人仅需提供新生儿出生医学证明、拟落户家长户口本户号，即可在医院医保办一站式完成登记。二是线上线下多元办理。针对已出院未参保新生儿，各级医保部门主动对接、靠前服务，指导家长通过“西藏医保”小程序、“国家医保服务平台”APP线上办理，或协助前往属地医保经办窗口线下办理，确保“不漏一户、不落一人”。

（三）狠抓退费清零，保障政策落实无死角。针对2025年1月1日后已参保缴费的新生儿，市医保局明确责任分工、细化工作流程，由各县（区）医保局牵头，联合定点医院、税务部门精准核对缴费信息，快速完成退费审核与资金拨付，切实减轻群众经济负担。截至目前，已为1362余户新生儿家庭完成保费减免，累计减负53.07万元。

三、当前存在的问题

一是政策知晓仍有盲区。部分偏远牧区新生儿家长对政策了解不全面，存在未及时办理参保登记的情况。二是经办能力有待提升。个别基层医保经办窗口人员业务熟练度不足，服务效率需进一步优化。

四、下一步工作计划

（一）深化宣传引导，补齐宣传短板。针对偏远牧区、流动人口等重点群体，开展“上门宣讲+入户排查”专项行动，采用藏汉双语解读政策，同步公布线上办理渠道及咨询电话，确保政策红利精准覆盖每一户新生儿家庭。

（二）提升服务质效，优化经办水平。组织全市医保经办人员开展藏医保〔2025〕31号文件及业务操作专题培训，提升办理能力；简化参保登记、退费审核材料，推行“容缺办理”，压缩办理时限，实现“一次办好、高效办结”。

（三）强化动态监测，巩固参保成果。依托“一人一档”全民参保数据库，实时监测新生儿参保情况，对未参保对象实行“一对一”跟踪服务，建立动态更新台账，确保新生儿参保率稳定在100%，切实筑牢新生儿健康保障坚固防线。