拉萨市医保局完成2025年第四季度DIP付费“特例单议”病例评审

为深入贯彻落实《西藏自治区区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费特例单议实施细则》（藏医保〔2025〕10号）文件精神，扎实推进医保支付方式改革提质增效，规范DIP付费特例单议管理，保障医保基金安全高效运行，拉萨市医保局于2026 年2月27日至3月3日组织开展2025年第四季度“特例单议” 病例专项评审工作，目前评审工作已结束，结果正式公示。

“特例单议”作为DIP付费改革中的重要兜底机制，主要用于解决住院时间长、医疗费用高、复杂危重症诊疗或新技术新药品使用等不适合按标准支付的病例结算问题，对解除医疗机构收治重症患者的后顾之忧、保障参保群众合理诊疗需求具有重要意义。此次评审工作严格遵循“公平、公正、科学、高效”原则，针对全市6家定点医疗机构申报的2025年第四季度 “特例单议” 病例共93份，创新采用线上评审模式，将病例数据按临床专业分类后，精准分配至相关科室专家进行独立评审。评审专家围绕病例诊疗合理性、费用合规性、申报条件符合性等核心要素进行严格审核，确保评审结果客观精准。​

经专家规范评审，本次申报的93份病例中，77例符合“特例单议”相关规定通过评审，通过率达82%。通过评审的病例将按项目进行付费，月度已预结算的，在原有基础上追加差额；未通过病例退出“特例单仪”仍按DIP标准支付。评审结果正式公示，接受社会各界及定点医疗机构监督。

此次“特例单议”病例评审是拉萨市医保局深化医保支付方式改革的具体实践，既规范了医疗机构诊疗行为与申报流程，又保障了医保基金使用精准性和可持续性。下一步，我局将严格落实藏医保〔2025〕10号文件要求，常态化开展评审及公示工作，以精准监管护航基金安全，助力医保事业高质量发展，维护参保群众合法权益。