“人民医保”为人民——拉萨市深化医保改革、筑牢民生保障高质量发展

习近平总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。拉萨市医疗保障局紧扣这一核心目标，坚守“人民医保为人民”初心，以DIP支付方式改革为牵引、三重医疗保障体系为支撑、异地就医直接结算为突破，深化医保改革创新，精准破解群众“看病难、看病贵”痛点，让各族群众的医保获得感、幸福感、安全感持续增强。

一、深化DIP支付方式改革，激活医保基金效能“新引擎”

DIP（按病种分值付费）改革是深化医保支付方式改革的核心抓手，对优化医疗资源配置、规范医疗机构诊疗行为、切实减轻参保群众医疗负担具有不可替代的重要作用。拉萨市自启动DIP改革试点以来，历经五年系统探索与实践打磨，已成功构建起“清算规范、结算有序、监管有力”的全链条改革推进机制，改革红利持续释放，综合成效显著提升。一是全域覆盖试点，数据支撑精准化。2024年度，我市DIP改革清算工作实现22家定点医疗机构全域覆盖，全年累计清算住院病例23775人次，涉及医疗总费用2.65亿元，DIP统筹基金支出2.03亿元，其中城乡居民DIP统筹基金支出1.62亿元，城镇职工DIP统筹基金支出0.41亿元。通过常态化清算，精准掌握了不同类型医疗机构的运营数据，为政策优化提供了坚实支撑。二是完善五大机制，推动精细管理提质增效。拉萨市在全区率先优化完善特病单议、意见收集反馈、协商谈判、预付金管理及数据工作专班等五大机制，进一步强化涉改部门协同参与力度，提升数据公开广度与改革透明度，助力医疗机构实现精细化管理升级。50余次向社会公开医保DIP支付方式下的费用结算、质控评价、盈亏状况等关键数据，充分保障社会公众的知情权与监督权。同时，以数据公开为纽带构建医疗机构“比学赶超”的良性竞争环境，直接推动各机构在数据质量、病案管理规范度及综合服务能力等方面实现全面提升。三是改革成效显著，医保患三方共赢。通过改革引导，医疗机构主动加强成本管控和精细化管理，22家参加DIP试点改革的定点医疗机构中，15家较按项目付费时实现盈利，其中8家公立医疗机构全部实现盈利，7家民营医疗机构实现盈利，另有7家民营医疗机构与按项目付费时相比医保基金收入下降。改革后，拉萨市医保参保人员平均住院医疗费用下降1572.94元，降幅12.7%，住院个人负担平均下降651.87元，降幅25.7%，平均住院天数缩短0.84天，降幅9.7%，改革红利惠及拉萨60万参保群众，形成了“医保基金高效运转、医疗机构良性发展、参保群众负担减轻”的共赢格局。

二、筑牢三重医疗保障体系，织密民生保障“安全网”​

市医保局全面落实“基本医保普惠+大病保险补充+医疗救助兜底”三重保障机制，构建全链条、梯次化减负体系，确保参保群众“病有所医、医有所保”。一是基本医保提标扩面，普惠保障更坚实。严格执行自治区统一的参保缴费和待遇标准，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，2025年政府医保补助标准再提高30元，达到每人每年735元，按拉萨市38.66万参保城乡居民计算，城乡居民医保基金年度筹资规模将新增1159.8万元，为提升保障效能、扩大保障覆盖面提供更有力的资金支撑。2025年截至目前，全市基本医保已结算4.03亿元，惠及参保人员88.84万人次。二是大病保险精准补充，减轻重负更有力。发挥大病保险“二次报销”作用，对参保人员经基本医保报销后剩余的合规医疗费用按规定比例报销，同时对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜保障,起付线降低50%,报销比例提高5%。2025年截至目前，全市大病保险已结算4942.1万元，有效减轻了重特大疾病患者的经济压力。三是医疗救助兜底保障，防止返贫更有效。深入贯彻落实《西藏自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》精神，联合市政府出台《拉萨市重特大疾病医疗保险和救助的实施办法》，构建系统化、规范化的医疗救助体系。针对特困人员、重度残疾人、低保对象等困难群体，实行全额或定额参保资助政策，确保应保尽保、应助尽助。同步建立防因病致贫返贫监测预警系统，通过精准监测医疗费用异常情况，实现“早发现、早干预、早帮扶”的闭环救助机制。2025年截至11月底，通过监测预警系统精准识别救助对象843人次，其中医保部门依申请救助165人次，救助金额188.94万元，切实为困难群众筑牢因病返贫致贫的最后一道保障防线。

三、推进异地就医直接结算，打通便民服务“快车道”​

市医保局聚焦参保群众异地就医“备案难、垫资贵、报销繁”问题，持续优化异地就医直接结算服务，让数据多跑路、群众少跑腿。一是政策升级，备案服务“零跑腿”。全面落实“参保地政策，就医地目录”原则，先后将慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等5种门诊特殊病纳入跨省直接结算范围，逐步扩大结算病种覆盖面。推出线上备案“零跑腿”服务，参保人员通过国家医保服务平台、12345政府热线等渠道即可完成异地就医备案，无需现场办理，备案流程大幅简化。二是网络扩容，结算覆盖“全方位”。目前已实现与全国多数省份的住院费用直接结算，门诊结算范围持续扩大，形成“线上线下全覆盖、住院门诊齐推进”的服务格局。2025年截至目前，作为参保地，拉萨市参保人员区外住院结算12108人次、医保支付9729.62万元，门诊及门特结算30.17万余人次、医保支付3606.35万元；作为就医地，为区外参保人员提供住院及门诊结算23598人次、医保支付1569.96万元，切实解决了异地就医“垫资压力大、报销周期长”的难题。

四、锚定民生需求，绘就医保高质量发展新蓝图​

（一）持续深化DIP改革。建立常态化目录调整机制，结合年度清算数据、医疗机构反馈意见、对DIP病组目录进行动态调整；同时强化目录校验与数据对接。针对编码匹配、入组逻辑不准确等问题，将进一步完善目录校验规则，增加“主要诊断+主要手术+相关手术”的聚合校验环节，加强与医疗机构的实时数据对接核验，减少因入组偏差导致的费用与分值不匹配问题。

（二）全面实施参保长效机制。深入落实“长缴多报、断保约束”激励约束政策，强化政策引导与宣传解读，持续扩大参保覆盖范围，重点推进大学生群体参保扩面工作，深入开展新生儿“落地参保”专项行动，确保应保尽保、不漏一人。加快推进全民参保数据库规范化建设，完善“一人一档”动态管理系统，实现参保信息精准归集、实时更新与高效共享。

（三）全面推进长期护理保险制度建设。严格按照自治区统一部署要求，稳妥有序推进拉萨市长期护理保险制度工作，力争在2026年底，基本建立起覆盖全民、筹资合理、待遇适宜、服务优质、管理高效的长期护理保险制度体系，有效减轻失能人员家庭护理经济压力与事务负担，持续提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。