拉萨市医疗保障局以“三个精准”推动DIP医药服务管理工作提质增效​

2025年以来，拉萨市医疗保障局紧扣“深化DIP支付方式改革，提升医药服务管理精细化水平”的目标任务，聚焦参保群众就医保障与医疗服务高质量发展，采取“三个精准”举措，全力推进DIP医药服务管理工作取得显著成效。截至2025年7月，全市参保人员在市内19家DIP试点医院出院14413人次，其中按DIP付费标准结算13252人次，DIP结算人次占比87.91%；DIP病例中入组成功已结算数据12063人次，入组结算率91.02%；全市医保结算清单按时上传率99.24%，医保结算清单质控通过率85.19%，DIP支付方式改革在规范医疗行为、控制医疗成本、保障参保群众权益等方面的综合效益持续释放。

一、精准实施支付改革扩面提质促管理

全面推进试点医院覆盖与结算落地：拉萨市医疗保障局锚定DIP支付方式改革全域覆盖目标，持续推动市内19家医疗机构纳入DIP试点范围，实现二级及以上公立医疗机构全覆盖。通过“线上+线下”双轨培训模式，开展DIP政策解读、结算操作、病案管理等专项培训20余场，培训医护人员、医保经办人员超800人次，确保医疗机构对DIP付费标准、分组规则、结算流程等核心内容“应知应会”。2025年1—7月，试点医院DIP结算人次占比达87.91%，较改革初期提升15个百分点，DIP支付方式在医疗服务行为中的引导作用持续增强。 强化结算清单质量管理：把医保结算清单作为DIP支付的“数据基石”，制定《拉萨市医保结算清单管理细则》，明确清单填报时限、填报规范及质控标准。通过信息化手段搭建医保结算清单智能质控平台，对清单的完整性、准确性、及时性进行实时校验，对存在问题的清单第一时间反馈医疗机构整改。截至7月，全市医保结算清单按时上传率达99.24%，医保结算清单质控通过率85.19%，为DIP精准分组、精准付费提供了坚实的数据支撑。

二、精准实施监管协同优化服务促效能

构建多维度监管体系：建立“日常监测+专项检查+智能监控”三位一体的DIP监管机制。依托DIP支付监管平台，对试点医院的诊疗行为、费用支出、病例入组等情况进行动态监测，重点关注高套病种、分解住院、超标准收费等违规行为，累计开展日常监测分析12次，发布监测预警信息30余条。联合卫生健康、市场监管等部门开展DIP专项检查3次，查处违规医疗机构2家，追回医保基金15万元，有效规范了医疗服务行为。

深化医保医疗协同联动：成立由医保、医疗专家组成的DIP联合工作组，定期召开协商会议，就DIP分组调整、支付标准优化、病案质量提升等问题进行研讨，累计解决医疗机构在DIP实施过程中遇到的疑难问题40余个。推动医疗机构建立内部DIP管理团队，明确临床科室、病案室、医保科的职责分工，形成“临床诊疗—病案编码—医保结算”的闭环管理，促进医疗服务与医保支付的深度融合。

三、精准实施政策宣传与群众引导促认同

广泛开展政策宣传活动：以“医保惠民 改革利民”为主题，开展DIP政策宣传进医院、进社区、进企业“三进”活动15场，通过政策宣讲、案例解读、现场答疑等形式，向参保群众和医疗机构工作人员宣传DIP支付方式改革的意义、内容及红利。在拉萨市医保局官方网站、微信公众号开设“DIP改革专栏”，发布政策解读文章20余篇，制作短视频5条，累计阅读量超10万人次，切实提高了社会各界对DIP改革的认知度。 强化参保群众就医引导：通过医保服务窗口、定点医疗机构宣传栏等渠道，发布DIP试点医院名单、特色科室、收费标准等信息，引导参保群众合理选择就医机构。同时，将DIP改革与参保群众就医体验提升相结合，督促试点医院优化诊疗流程、规范收费行为，让参保群众在DIP改革中切实感受到就医更便捷、费用更透明、服务更优质。

四、下一步对策建议

持续扩大DIP改革成效：进一步扩大DIP试点医疗机构范围，将符合条件的民营医疗机构纳入试点；优化DIP分组方案，结合拉萨市疾病谱特点和医疗服务实际，动态调整病种分组，提高分组精准性；建立DIP支付标准动态调整机制，综合考虑医疗成本、物价水平、基金承受能力等因素，定期对支付标准进行评估和调整，确保医疗机构良性运行和医保基金可持续。 提升信息化支撑能力：加大对DIP信息系统的投入力度，升级改造现有DIP监管平台，完善智能审核、数据分析、决策支持等功能，实现对医疗服务行为的全流程、智能化监管。推进医保、医疗、医药信息系统互联互通，打破数据壁垒，实现信息共享，为DIP支付方式改革提供更加强大的信息化支撑。 加强专业人才队伍建设：制定DIP专业人才培养计划，通过“引进来”与“走出去”相结合的方式，培养一批既懂医保政策又懂医疗业务的复合型人才。鼓励医疗机构加强病案编码、医保管理等专业人才的引进和培养，建立健全人才激励机制，为DIP支付方式改革提供人才保障。

拉萨市医疗保障局将继续以DIP支付方式改革为抓手，不断深化医药服务管理创新，持续提升医保基金使用效率和医疗服务质量，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务，助力拉萨市医疗保障事业高质量发展。