拉萨市医疗保障局关于医保骗保专项整治推进情况专报

根据市委“四个专项整治”专题会议安排部署，拉萨市医疗保障局结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医保基金管理突出问题专项整治目标要求，有序推进医保骗保专项整治。现将相关情况报告如下。

一、工作推进情况

自医保基金管理突出问题专项整治行动实施以来，核查参保人员异常结算记录2064条，累计追回医保基金518.75万元，行政罚款50.1万元，解除医保服务协议8家，移交司法机关案件3起。通过“自查自纠+专项检查+线索核查”多措并举、严查快处，实现对违法违规使用医保基金行为的全方位打击。

（一）强自查，促诚信自律。聚焦医疗机构骗取套取医保资金等违纪违法问题，强化打击力度，形成高压态势。一是强化自查自纠。针对基金安全、服务效能、风险防控等关键环节，启动全市730家定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，35家次定点医药机构主动上交违规使用医保基金396.98万元，自查工作取得实效。积极响应上级部门关于医保基金监管的部署要求，深入开展“百日行动”及全覆盖专项违规使用医保基金“回头看”工作，追回违规使用医保基金115.67万元。二是加强医药机构准入管理。严格审核医药机构的人员资质、能力等关键要素，杜绝不符合条件的机构进入市场；完成信息化系统升级，依托“信盾平台”实现准入及变更全流程线上办理，新增机构申报完整率达100%。三是强化信用评价体系建设。稳步推进医保信用评价工作，积极选树行业标杆，向69家医保信用等级A级的机构发放标牌，持续激励医药机构规范使用医保基金，提高诚信自律意识。

（二）强惩戒，促规范提升。一是加大倒卖药耗行为查处力度。根据药品追溯码疑点数据专项核查行动要求，配合区医保局基金监督处核查8家零售药店28条二次销售疑点数据，查获29盒来源不明药品，即存在倒买倒卖药品行为，依据相关法律法规及服务协议条款，解除8家药店医保定点服务协议，责令退回违规使用医保基金1989元，处违约金596.7元。二是纠治药品超限支付行为。完成国家医保局分发的2036条药品“限支付疗程”疑点数据核查，追回3家医疗机构违规使用医保基金6.1万元。三是强化价格网络监管。建立药品价格监测机制，借助三医联动平台“价格雷达”板块，提供药品智能比价和导航服务，责成一家药品价格虚高的零售药店立即整改，降低群众购药成本。

（三）强协同，促联动共治。一是强化部门协同监管。组织召开打击欺诈骗保成员单位联席会议，进一步明确医保、卫健、公安、市监等部门职责分工，健全案件通报、线索移交、信息反馈工作机制，推动形成工作合力。目前已将3家涉嫌欺诈骗保的医疗机构移送公安机关查处，案件正在进一步侦办中，其他违规问题已按职责移交卫健、市监部门进一步处理。二是强化跨省联防联控。主动向甘肃省康乐县医保部门推送案件线索，协助查处1起冒名就医欺诈骗保案件，追回涉案资金6453.35元，骗保人受到相应法律制裁，跨区域监管效能进一步提升。三是完善社会监督网络。借助“医保高铁”三医联动平台，开通投诉举报专栏，实现线索提交、处理进度查询全流程线上化。持续扩大社会监督覆盖面，公开聘任20名医保基金社会监督员，推动形成政府监管、社会共治的监管格局。

二、存在问题及下步计划

对照医保骗保专项整治目标要求，仍存在以下不足：一是部分医疗机构自律意识较弱，自查力度仍需进一步加强；二是部门数据共享不及时，联动处置不到位；三是基层监管力量薄弱，主动监管意识有待提升。

下一步，拉萨市医疗保障局将继续保持高压态势，不断创新监管方式、完善制度体系、加强能力建设、巩固长效机制，强化对欺诈骗保行为的识别能力和打击力度，以实际行动守牢医保基金安全底线。