拉萨市定点医药机构主动退回违法违规使用医保基金396.98万元自查自纠工作初显成效

为扎实推进拉萨市医保基金监管专项整治工作，规范医保定点医药机构使用医保基金行为，拉萨市医疗保障局在全市范围内启动2025年定点医药机构自查自纠工作，定点医药机构主动发现问题，主动退回违规使用医保基金396.98万元，自查自纠工作取得阶段性成效。

聚焦要求，全面部署自查自纠工作

一是精心部署，明确工作要求。局领导高度重视，责成相关科室形成《关于开展拉萨市2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》印发至各县（区）人社局（医保局）、城关区医保局及市本级各定点医药机构，督促拉萨市定点医药机构自查自纠2023-2024年医保基金使用情况，做实做细工作，严格约束自身行为，确保每一项医疗服务合规合法，严守医保基金使用“红线”。二是领悟精神，做好工作提醒。结合自治区医保局2025年定点医药机构违规使用医保基金自查自纠工作调度会议精神，及时形成工作提醒，要求定点医药机构深入查找问题，全面分析问题存在的原因，并提出整改措施，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。三是阶段总结，落实跟踪问效。针对前期自查自纠不到位的情况，引导定点医药机构提高政治站位，以对医保基金安全高度负责的态度，正确认识此次自查自纠工作的重要性、任务的艰巨性、查处的必要性，再安排再部署专项工作，督促做好查漏补缺，确保医保基金安全高效使用，切实守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

聚焦重点，扎实推进自查自纠工作

一是对照清单，逐条分析整改。全市定点医药机构对照《西藏自治区定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》《西藏自治区定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》逐项逐条进行核对，对自查发现问题对应结算清单具体明细，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，确保问题查到位、改到位。二是全面排查，确保工作实效。结合医保基金监管政策要求、风险点和行业特点，聚焦虚假诊疗、分解收费、串换药品、过度诊疗、超量开药、骗保套保、药品耗材管理漏洞、重点科室诊疗行为等关键领域和薄弱环节进行再排查、再筛查，全面查出问题。经拉萨市定点医药机构逐条对照问题清单自查，17家定点零售药店主动退回违法违规使用个人账户资金34009.88元，18家定点医疗机构主动退回违法违规使用医保基金3935781.14元。

强化责任担当，确保自查自纠取得实效‌

一是压实主体责任，责成定点医药机构主要负责人扛起第一责任人责任，引导医务人员参与、全程留痕，杜绝敷衍应付，组织做好自查工作的分析评估，精准识别问题，推动源头治理，杜绝同类问题反复出现，变被动整改为主动防控。二是对自查发现的问题，做好分级分类，提出具体整改措施，切实做到分类整改、分类销号。三是对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，结合相关规定从严从重处理。

建立长效机制‌，规范医保服务行为

一是将自查自纠与日常监管结合起来。经反复动员，自查自纠成效依然偏弱的定点医药机构，纳入日常监督检查重点检查对象，加大日常检查频次。二是将自查自纠与信用管理结合起来。针对自查自纠不到位的定点医药机构及相关医护人员建立信用档案，将违规行为与信用评级、医保基金支付额度、质量保证金额度挂钩，加大专项检查力度。三是将自查自纠与规范医药服务行为结合起来，定点医药机构通过自查自纠找出自身短板，将监管压力转化为内生动力，提升内部管理水平和服务质量，不断适应医保政策的调整和完善。