违法违规使用医保基金典型案例（二）

一、贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案

2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中心审查零星报销资料时发现，袁某某每月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，通过比对票据样式、水印及票据印章等，均存在异常。经丹寨县医保局实地调查，袁某某存在虚开票据以骗取医保基金，涉及金额100459.33元。2022年8月30日，县医保局将该线索移交司法机关。经核实，袁某某虚开票据以骗取医保基金情况属实，涉及医保基金100459.33元。2023年5月16日，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解答》，丹寨县人民法院作出如下判决：袁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍仟元。目前，损失的医保基金100459.33元已全部追回。

二、上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案

2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。同时，宝山区医疗保障局第一时间主动对接区公安分局开展行刑衔接，及时移送可疑线索，配合公安立案调查。宝山区公安分局经过缜密侦查，于2021年8月，一举捣毁该欺诈骗保犯罪团伙，成功抓获以王某、李某为首的诈骗国家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。2023年2月，依据《中华人民共和国刑法》，上海市宝山区人民法院判决如下：王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金壹拾万元；李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金壹拾万元。截至目前，非法所得已全部上缴。

三、四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案

2021年，四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局根据审计部门反馈疑点数据，对王某某住院、门诊就医费用进行调查核实，发现王某某存在同时两地参加基本医疗保险的行为，其在就医地使用当地参保信息直接结算后通过伪造票据，到九寨沟县办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。九寨沟县医保局将此案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，自2017年10月起，王某某多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张，向九寨沟县医保部门申请报销异地就医医保待遇，共计骗取医保基金616219.54元。2022年9月24日，依据《中华人民共和国刑法》，九寨沟县人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金伍万元。目前，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并继续追缴剩余违法所得金额。

四、浙江省杭州市参保人刘某骗取生育保险基金案

2021年5月，浙江省杭州市医疗保障局接下属单位杭州医疗保障事务受理中心移送线索，反映参保人员刘某申报发生在外省的生育医疗费时提供的邳州市某医院的医疗发票涉嫌造假。经查，刘某在2020年５月意外流产，为了申领生育津贴，其通过网络找人伪造了邳州市某医院的医疗发票、出院记录、出生医学证明等资料，并通过其工作单位向杭州市医疗保障事务受理中心申领了生育津贴，骗取生育保险基金25233.80元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门处理结果如下：1、追回刘某骗取的生育保险金；2、对刘某处骗取金额2倍罚款；3、将案件线索移送公安机关立案侦查。目前，损失的生育保险基金25233.80元已全部追回，2倍罚款50467.60元已全部到账。

五、安徽省合肥市长丰县参保人吕某某骗取生育保险基金案

2021年6月，安徽省合肥市长丰县医疗保障局收到群众举报线索，反映长丰县参保人吕某某涉嫌骗取生育津贴。接到举报线索后，长丰县医保局工作人员进行了认真调查。经核实，2019年3月29日，吕某某虚构本人在安徽省某医院生育一名女婴的事实，向长丰县医疗保障基金管理中心申请生育保险医药费报销、生育津贴待遇，涉及违规金额23872.50元。依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，当地医保部门处理结果如下：1、追回吕某某骗取的生育保险基金；2、将吕某某涉嫌套取生育保险基金线索移送公安机关；3、对举报人给予800元举报奖励。依据《中华人民共和国刑法》，2021年12月30日，长丰县人民法院以诈骗罪判处涉案被告人吕某某有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金10000元。目前，损失的生育保险基金23872.50元已全部追回。

（来源：国家医疗保障局曝光台）