拉萨市医疗保障局关于呈报2023年工作总结暨2024年工作计划的报告

2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是全面建设社会主义现代化国家新征程之年，拉萨市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，在市委市政府的坚强领导下，在自治区医保局的精心指导下，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要论述，对标区市党委政府部署要求，做到保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理，奋力谱写新时代拉萨医保高质量发展新篇章。

一、加强政治建设，全面提高新时代机关党的建设质量

（一）加强理论武装，筑牢思想根基。深入学习领会党的二十大，二十届二中、三中全会精神，对标对表习近平总书记对医保工作的指示批示，用实际行动捍卫“两个确立”，践行“两个维护”。今年以来，开展党组理论学习中心组学习会21次、专题研讨50人次，召开理论学习会6次、党员集中学习19次，开展我的业务我来讲2次，参观警示教育基地、爱国主义教育基地各7次。通过学习不断提高政治三力，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。

（二）开展主题教育，推动全面发展。拉萨市医保局按照“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，坚持“五个贯穿始终”，把理论学习、调查研究、推动工作、检视整改、建章立制等重点措施与为民服务有机融合，一体推进。第二批主题教育开展以来，组织领导干部讲党课活动4次，党日活动3次，建立完善规章制度1项，党组班子专题研讨18人次，党员交流发言13人次，围绕主题教育撰写心得体会20余篇，调查研究4次，搜集整理问题建议8条，完成整改4条，召开医药企业座谈会征求意见建议5条，并在门户网站和局办公场所公开意见征集渠道，通过有力举措，不断推动全局工作提速增质。

（三）深化作风建设，强化责任担当。医保局聚焦主责主业，坚持“干”字为先、“实”字托底，抓纲举目，以务实的举措、扎实的作风不断推动作风建设年各项工作落地见效。一是深刻检视整改。全局干部围绕八类重点整治问题，集中进行检视查摆，深刻剖析自身存在的问题以及深层次根源，制定整改措施，明确整改时限，不断推动作风建设常态化；二是持续推进“四联四包”工作机制和领导干部“下基层大接访办实事”活动，累计组织宣讲10场次，义诊活动3场次，受众3000余人次，发放宣传册宣传品2000余份，接访事项9项，解决7项，移交相关部门2项；三是开展在职党员“双报到”活动。结合社区需求和我局本职工作，积极认领任务，开展义诊、慰问、政策宣传、垃圾清理、车辆乱停乱放整治等志愿服务活动12次，以实际行动践行党的群众路线，密切党群干群关系；四是抓好建章立制。坚持源头治理、标本兼治，及时把工作推进过程中的好经验好思路做法总结提升转化为务实管用的制度机制，推进改进作风狠抓落实规范化、常态化、长效化，截至目前共完善制度2项，新建制度2项。

（四）坚持问题导向，推进巡察整改。针对巡察组反馈的问题，医保局整改工作领导小组按照衡量尺子严、查摆问题准、原因分析深，整改措施实的要求，对26项问题进行逐项整改，制定整改措施共56条，并已于10月初全部整改到位。

（五）狠抓廉政建设，严守纪律底线。我局始终把党风廉政建设作为一项重大的政治任务牢牢抓在手上、扛在肩上，严格贯彻落实党风廉政建设责任制，制定《中共拉萨市医疗保障局党组2023年落实党风廉政建设主体责任工作要点》，召开全面从严治党暨党风廉政建设和反腐败工作会议2次，开展干部职工廉政谈话2次，召开节前提醒会议5次，召开全局干部职工廉政警示教育大会1次，签订党风廉政承诺书30份，同时主动接受纪检组的监督指导，经常性开展自查自纠，严格执行出勤、公务接待、公务派车、财务管理制度，切实抓实干部作风建设，不断优化医保经办服务。

二、全面高效履职，推动拉萨医疗保障事业高质量发展

（一）民生保障有力有效。一是参保率全面达标，截至目前，全市城镇职工医疗保险参保人数为15.13万人，城乡居民基本医疗保险参保人数为381646人，城镇职工生育保险参保人数为129358人，参保率持续稳定在95%以上，确保应保尽保。二是医保基金安全可持续，截至目前，城镇职工基本医疗保险收入107419.03万元，支出50485.74万元；城乡居民基本医疗保险收入28568.11万元,支出28241.3万元；医疗救助资金收入5627.17万元，支出904.72万元，总体收支平衡。

（二）乡村振兴深度参与。一是及时优化调整政策。今年以来，进一步调整全区职工医保普通门诊统筹待遇水平，在职人员普通门诊起付线由300元降低至200元，退休人员起付线由210元降低至140元，最高支付限额由每人每年3000元提高至5000元；进一步扩充门诊特殊病病种，将重度骨质疏松和艾滋病抗病毒治疗，纳入我市职工和居民基本医疗保险门诊特殊病病种管理，将65种国家谈判药品纳入我区门诊特殊药品支付范围，按照门特待遇支付，新增325种中药配方颗粒、389个医疗机构制剂和69个中药（藏药）饮片纳入我区医保基金支付范围，不断提高患者用药保障水平。二是实时动态监测预警。通过建立健全调度监测机制，利用防因病致贫返贫监测预警系统，实时监测全市脱贫人口、城乡居民参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算及医疗费用超过预警标准等情况，实时动态预警，并将监测情况辐射到各县(区)医保局、各功能园区医保经办机构，实现双重监测。截至目前，累计监测1566人次，其中符合依申请救助436人次，救助金额达456.47万元。35人纳入了低保对象，4人纳入了低保边缘对象，3人纳入了因病严重突发困难户，对49人实施了临时救助，有效发挥了监测预警的作用。

（三）医保改革纵深推进。一是在全区率先实施DIP医保支付方式改革，医疗机构主动控费效果显现，被国家医保局收录为国家医保改革典型案例，获得国家医保中心负责人“为高原医保经办工作点赞”的高度评价，受国家医保局邀请主持撰写全国DIP医保经办操作指南两个章节，配合其他省撰写另外两个章节。二是在全区率先开启医保支付刷脸时代，试点8家医药机构通过IOT人脸识别系统与医保电子码结合，实现医保刷脸支付，有效减少群众就医购药78%的结算排队时间。三是在全区率先引进推动OCR发票视觉识别项目落地，有效降低人工审核出错率，将单笔审单时间从过去的20分钟以上缩短至5分钟以内，进一步压缩办理零星报销时间，减少群众就医垫资压力。四是在全区率先开通国家谈判药品“双通道”定点零售药店，将全区唯一一家符合条件的西藏兴特医药销售有限公司纳入“双通道”管理，解决了群众购买国家谈判药品难的问题。五是在全区率先构建五级医保公共服务体系，对村级的村医通POS机（第五级）进行升级改造增加参保等级功能，全面打造拉萨市的区市县乡四级医保经办“15分钟服务圈”和“村级15分钟医保服务送上门”全国医保知名品牌。六是在全区率先建立全市医保通办标准。统一事项经办审核标准，解决企业群众办事系统繁杂和事项标准不一问题。七是在全区率先构建针对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师、参保人员等8类信用管理主体的医保基金信用评价管理体系，全力构建医保基金监管共治、共建、共享新格局。在西藏自治区医保基金监管信用评价体系建设试点总结评审中获得99分，在我区试点城市中排名第一。八是在全区率先引进“医保高铁”项目，建设医保数据创新专区，开发信息化应用，为“三医联动”助能。九是推进药品和医用耗材集中带量采购改革。2019年以来，累计落实国家和省际联盟组织的428个品种药品和18类医用耗材集中带量采购，集采药品覆盖高血压、高血脂、肿瘤、糖尿病、肺动脉高压、呼吸道和消化道疾病等多个治疗领域，其中中选药品平均降幅达到84.15%以上、医用耗材平均降幅达71.3%。开展国家集采药械医保基金预付工作，累计向医药企业预付资金1890万元，进一步减轻了医药企业资金周转压力，保障了国家集采政策在我区落实落地。与四川建立并动态实施药械价格联动机制，联动挂网价格平均降幅达到20%，实现与四川同质同价，有效保障了群众看病就医用药需求。

（四）便民服务持续优化。一是简化医保关系转移接续手续，取消跨省转移接续中出具《基本医保参保凭证》和转入地出具《转移接续联系函》的材料要求。将原来45个工作日压缩为15个工作日，开通医保关系转移接续“跨省通办”服务，方便群众线上申请、查询办理进度。二是认真贯彻落实异地就医直接结算工作。我市8个县（区）人民医院均能提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省联网直接结算，覆盖率为100%。同时全力推动跨省、省内异地就医联网直接结算工作落地见效，我市参保人员跨省备案2.42万人次，跨省异地就医直接结算34.42万人次，区外来我市参保人跨省直接结算共2.98万人次。三是医保经办服务实行“综合柜员制”，服务窗口前台不分险种、事项，一窗受理、一站服务，群众进一扇门、取一个号、在一窗办。四是依托医保服务平台实现参保群众、参保单位有关参保登记、参保信息变更等高频服务事项“网上办”，并在拉萨三级政务大厅增设医保自助服务终端机，方便群众查询个人缴费、打印参保凭证等群众关注的医保信息。五是大力推进医保信息化建设。全域普及“医保电子凭证”激活使用，实现医保从“卡时代”迈向“码时代”。

（五）基金监管利剑高悬。一是大力开展监督检查。在完成2022年81家定点医药机构专项检查的基础上，追回违规使用医保基金67.01万元，联合成员单位对全市570家定点医药机构进行全覆盖2023年度专项检查工作。开展2022年-2023年自治区飞行检查，查处定点医疗机构15家，定点零售药店1家，追回违规使用医保基金533.18万元，罚款2.5万元。二是受理并调查11起举报投诉案件、2起异地协办案件，均已结案。其中，查实1家定点零售药店存在违规使用医保个人账户资金行为，追回医保基金2.3万元、处罚金4.6万元。我局拍摄的《医保基金监管法制宣传系列片（第三十八条）》在2023年全国医保基金监管“安全规范年”短视频大赛中获得优秀奖。

三、存在问题

（一）三医联动协同性有待进一步加强。一是医药联动性不强，群众医药服务可及性不够。在今年的“四联四包”的过程中发现：村卫生室、乡镇卫生院普遍存在整体医疗服务能力不强、药品品种不足的问题。同时民营医疗机构也未能充分使用国家集中带量采购药品和耗材，加大了人民群众就医的费用负担。二是我区医疗项目收费价格调整相对滞后，民营医疗机构普遍存在不合理加价，审计和巡察部门多次提出整改意见。

（二）医保违规现象仍不同程度存在。近年来，虽然持续对医保违规行为严防重处，但过度诊疗、虚假收费、串换项目等违规现象仍屡禁不绝，且呈现隐蔽化、专业化的新特点。加之全市信息化程度较低，部分参保人法律意识不强，专业力量不足，导致医保基金监管困难重重。                                    

（三）医保经办网络不健全。我市医保的四级服务体系（市、县、乡和村）尚未完全建立，目前只有市、县和村。乡镇一级尚未有服务网点，乡镇参保人员要办理业务只能去县（区），服务网格覆盖不全，群众不能有效享受医保待遇，不能了解最新的医保政策

四、2024年工作计划

（一）聚焦重点领域改革。时刻关注中央、自治区医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。持续深化医保支付方式改革，进一步完善DIP付费特病单议评审办法，同时将符合条件的定点医疗机构纳入DIP付费改革试点，继续完善OCR智能审核识别库，开展药品、耗材、诊疗项目基础库的建设，提高审核质量和效率，缩短手工零星时限。

（二）进一步建立完善多层次医疗保障体系。促进惠民保与基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接，进一步巩固提升医保乡村振兴战略，切实提升重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

（三）全面推进医保经办管理服务体系建设。加快构建全市统一、四级联动、城乡一体、全面覆盖的医保经办管理体系和服务网络，建立健全与统筹层次相适应、上下联动、分工明确、管理高效的运行机制，持续加强对全市各级医保经办机构业务指导和工作协同，不断推动实现地市级统筹地区内医保经办机构垂直管理。

（四）保持监管高压态势。持续推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化；巩固完善基金监管信用管理体系建设，全面推进医保基金监管场景监控；不断完善社会监督制度，强化社会协同共治。

（五）持续优化医保服务。健全医保经办机构五级覆盖，充分利用乡村（街道、社区）便民服务中心、商业保险机构、银行网点等场所，设置医保服务站（点），提供医保经办服务，着力打造医疗保障“15分钟便民服务圈”。通过打造医保高铁、无感支付、智能审核等信息化项目，推进医疗保障工作走在全区医保系统前列。