拉萨市医保局扎实做好举报投诉案件调查核实工作

5月22日，我局收到匿名举报，反映我市一家定点零售药店存在将保健品、化妆品、洗漱用品、日用品等串换成医保目录内商品的违规使用医保基金行为。

接到举报后，我局高度重视，于5月24日上午，组织基金监督科、医保中心相关工作人员组成调查小组前往现场全力开展调查核实工作。一是调取数据。由医保系统软件提供商调取该药店2021年9月至2023年5月的医保结算数据及该药店使用的销售系统（千方百计）结算数据；二是现场检查。抽查大额医保结算记录（创智系统）与药店千方百计系统的销售记录、抽查大额药品进销存记录，并对抽查数据进行比对分析；三是现场盘点。检查组与药店工作人员抽取部分药品、耗材、医疗器械等进行盘点。四是当面询问。询问该药店法人、工作人员是否存在将护肤品、日用品等串换成医保目录内商品，并予以医保结算的违规使用医保基金行为，共询问5名工作人员。

 经调查确认，该药店管理混乱，主要体现在以下方面：医保编码匹配错误、无处方销售处方药、未依据处方配伍及剂量原则给予调剂配药、未按月盘库存、未建立进销存台账，且存在随意下账行为，以及以物换药、以药换药等违规使用医保个人账户资金行为。

针对调查核实情况，我局将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《基本医疗保障定点零售药店服务协议》对违规事实作出处罚，并在全市定点医药机构内进行通报。