医保支付方式改革纵深推进19家试点机构交出高质量答卷

2025年，拉萨市医疗保障局深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，将医保支付方式改革作为撬动“三医联动”向“三医”协同深化发展的重要支点，稳步推进以按病种分值付费（DIP）为核心的改革实践。在市委、市政府的坚强领导下，圆满完成全市19家试点医疗机构年度DIP清算工作，实现了基金运行稳健、患者负担“双降”、改革成效显著的阶段性目标，为构建高效、可持续的医疗保障体系积累了重要经验。

一、覆盖全面，基金运行总体平稳

本次清算业务时间段为2025年1月1日至12月31日，覆盖全市19家试点定点医疗机构，共清算住院患者36551人次，涉及医疗总费用41348.68万元。全年DIP统筹基金实际支出31176.84万元，其中城乡居民基本医疗保险统筹基金支出24903.54万元，城镇职工基本医疗保险统筹基金支出6273.31万元。全年预拨付DIP住院统筹金29332.24万元，最终清算总额31422.32万元（含超支分担245.48万元）

二、规则完善，核心制度保障公平

为确保DIP付费科学、规范、公平，本次清算严格执行四项核心规定，一是严控数据质量，对341例逾期上传病例按政策规定实行“打八折”结算，强化数据上传的时效性与规范性；二是实施CMI加成激励，对4家医疗机构给予1.01至1.05不等的加成系数，鼓励收治疑难重症、提升技术难度；三是妥善处理未入组病例，对3326例非机构原因未入组病例按标准分值计算支付，保障合理医疗行为得到公正补偿；四是强化总额预算与风险调剂，提取5%风险调剂金（1578.29万元），实际DIP预算总额29987.45万元，为基金安全运行预留充足缓冲空间。

三、基金可控，风险调剂有效发挥

经DIP系统工程师、医保经办部门及专家团队反复审核确认，清算数据准确、流程合规。在此基础上，组织召开清算结果确认会议，由19家试点医疗机构签字确认。清算后，实际支出31422.32万元，较预算超出1434.87万元。按照“结余留用、超支合理分担”原则，超支部分中的245.48万元由风险调剂金承担。

四、格局分明，公立适应优于民营

19家试点机构中，较按项目付费实现医保基金盈余的共9家（公立7家、民营2家）；收入下降的共10家（民营9家、公立1家）。DIP改革下公立医疗机构整体适应良好，部分民营机构在病案管理、成本控制等方面仍存在提升空间。

五、双降明显，民生福祉持续增强

2025年度，全市DIP试点医疗机构参保人员平均住院医疗费用为11312.60元，与2024年同期（11355.54元）基本持平，人均住院费用下降43.94元，降幅0.37%。住院个人负担同比下降43.94元，降幅0.37%。平均住院天数由2024年的8.27天下降至2025年的8.14天，减少0.13天，降幅1.57%。

在医疗总费用保持稳定的前提下，患者个人负担与住院天数实现“双下降”，反映出医疗机构诊疗行为更趋规范、服务效率持续提升、不合理费用增长得到有效遏制。

医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的关键环节，也是推动医疗医保医药协同发展和治理的重要切入点。通过DIP付费机制的科学引导，我市逐步形成“基金安全、医院控费、患者减负”的三方共赢格局。下一步，市医保局将以DIP改革为牵引，完善总额预算管理，强化风险调剂金效能，推动医保基金向战略性购买转变；持续优化病种分值库动态调整机制，提升CMI加成政策精准激励作用，促进医疗机构向内涵式发展转型，真正实现“三医”深度融合、同向发力，为全市卫生健康事业高质量发展注入更强动力。