拉萨市医疗保障局关于面向社会公开征集欺诈骗保违法违规线索的公告

广大参保人士、社会各界人士：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。欺诈骗保行为侵害的是人民群众的切身利益，挑战的是社会主义法治的公平正义，侵蚀的是国家医疗保障的制度根基。打击欺诈骗保是全社会的共同责任，为切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全运行，依法依规严厉打击欺诈骗保行为。经研究，决定面向社会公开征集欺诈骗取医疗保障基金违法违规问题线索，现将有关事宜公告如下：

一、欺诈骗取医疗保障基金主要情形

（一）医疗保障经办机构

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出。

（二）定点医疗机构

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。

2.分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于终止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。通过基因检测结果造假，篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的行为；血液透析服务的医保定点医疗机构通过虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”欺诈骗取医保基金行为。其他以骗取医保基金为目的的行为。

(三)定点零售药店

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非个人账户允许支付范围物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；其他以骗取医保基金为目的的行为。

(四)参保人员

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；隐瞒受伤事实，将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保报销的；其他以骗取医保基金为目的的行为。

二、举报方式

鼓励举报人实名举报，也可匿名举报。（如举报人希望获得举报奖励，应提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励）。受理举报部门及其工作人员将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密。举报人可通过下列任一渠道举报：

（一）电话举报

国家医疗保障局 010-89061396、010-89061397自治区医疗保障局 0891-6609836拉萨市医疗保障局 0891-6569960城关区医疗保障局 0891-6403032

堆龙德庆区医疗保障局 0891-6276696

达孜区医疗保障局 0891-6671971

林周县医疗保障局 0891-6122223

墨竹工卡县医疗保障局 0891-6693798

尼木县医疗保障局 0891-6377798

当雄县医疗保障局 0891-6575234

曲水县医疗保障局 0891-6659698

（二）信函、邮箱举报信函地址:拉萨市城关区纳如路1号，拉萨三级政务服务大厅6楼6361拉萨市医疗保障局基金监督科 ⠂ 

邮编：850000。 邮箱：lssybjjjjdk@163.com。

（三）公示时间

2023年10月8日-2023年11月7日

三、举报奖励

根据《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》的通知（藏医保[2019]136号）相关规定，举报人举报事项同时符合下列条件的，应给予奖励：（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。对于举报医保违法违规问题的，拉萨市医疗保障局将按相关规定对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过10万元，最低不少于200元。举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。