拉萨市医疗保障局2025年度法治建设情况报告

 今年以来，拉萨市医保局坚持以习近平法治思想为指导，严格按照中央、区市关于法治建设工作要求，认真履行医保部门法定职责，切实强化工作措施，以高质量法治建设保障全市医保工作高质量发展，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。现将本年度法治建设情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）深入学习贯彻习近平法治思想。深化法治医保建设共识，组织全局干部职工开展习近平法治思想、《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律知识线上线下学习。2025年，党组会组织学法4次，局长办公会学法8次，党组理论学习中心组组织学习4次，干部职工会议组织学习3次，并按时完成了年度学法考试任务，实现党员干部学法全覆盖。

（二）认真履行部门法定职责。一是强化医保行政部门监管责任、医保经办稽核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任，全面开展拉萨市医保基金监管专项整治工作，压紧压实医保基金使用和监管各方责任，坚决形成了医保基金有骗必查、有骗必罚，露头就打、严惩不怠的监管氛围。通过“自查自纠、日常监管、专项检查、飞行检查、警示教育”相结合的监管模式，全市累计追回、拒付、罚款共计3043.02万元，中止医保服务协议47家，解除医保服务协议25家，约谈定点医药机构13家，曝光违法违规使用医保基金典型案例24起。二是创新医保普法方式方法。通过门户网站、微信公众号、新闻媒体、政策宣讲会等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、改革举措和便民服务措施，提高政策知晓率和群众参与度。同时，通过制作医保普法短视频、创编医保政策宣传小品等群众喜闻乐见的形式，让医保法规政策“看得懂、算得清、用得上”，切实提升全民医保法治意识。

（三）持续深化“放管服”改革。一是持续优化医保公共服务。破解“看病贵”难题，组织71家民营医疗机构开展价格谈判，推动医疗服务、药品耗材价格平均降幅达15%，直接减轻群众就医负担。实现69个乡（镇）街道、316个村（社区）医保经办服务全覆盖，下沉乡级经办事项11项、村级经办事项5项。创新设立“医银”、“医企”代办点9个，一站式办理14项高频业务，大幅提升基层医保服务质效。推广“IOT刷脸”支付，减少群众结算排队时间，享受“秒付”的便捷体验，全市累计投放设备113台，医保结算笔数累计达84.3万笔，激活医保电子凭证28.2万个。建设医保零星报销OCR发票视觉识别系统，提升医保经办审核精准度，有效降低人工审核出错率，缩短报销时间，截至目前累计完成1949批次住院报销单据的智能审核与结算，报销金额达1130.25万元。二是全面提升异地就医便捷度。通过国家医保服务平台、电话、窗口备案等多种形式开展异地就医备案，截至目前，作为就医地，结算总人次3.32万人次，结算总费用1056.31万元，减少个人垫付831.75万元；作为参保地，结算总人次218.69万人次，结算总金额9.16亿元，减少个人垫付5.86亿元。为有效满足参保群众特别是跨省家庭成员的医疗保障需求，全面推广医保钱包功能，全市开通人数达29819人，转出16047人次、转出金额1502.66万元；转入5836人次，转入金额584.15万元。其中，区外转出11270次、金额1014.03万元；区内转账4777次、金额488.63万元，消费结算2824次、金额53.92万元。三是全面落实生育津贴发放个人。为进一步提升医疗保障服务水平，切实保障参保职工权益，聚焦生育津贴发放流程中的难点问题，全面推行生育津贴支付流程优化改革，生育津贴由原“单位代发”调整为“医保直付”，审核通过后10个工作日内直接拨付至参保职工个人账户。政策已惠及全市机关事业单位、各类企业、民办非企业单位及社会组织，形成全域保障体系。截至目前，生育津贴发放951人次，生育津贴金额为1927.26万元。

（四）持续提升行政决策能力水平。一是严格执行“三重一大”事项决策程序，签订劳动合同、修订内控制度等充分咨询法律顾问意见，推动我局在制定重大行政决策、推进依法行政中发挥积极作用，不断提升医保行政执法效能和社会满意度。截至目前，法律顾问为我局开展法治专题培训1次，出具法律意见书30份。二是推进医保执法规范化建设。全面应用“医保信盾”系统，实现稽核执法、定点准入全过程可追溯，将廉政风险防控贯穿医保履职尽责全过程，提高医保部门工作效率和行政透明度。按照国家、区、市部署要求，聚焦乱罚款、乱检查以及执法标准不一致、要求不统一等重点问题，全面开展规范涉企行政执法专项行动自查自纠，梳理形成主要问题清单，明确整改措施和完成时限。同时，严格落实司法部门法制审核“九必审”工作要求，进一步规范我市医疗保障领域行政执法行为，强化法治监督，提升依法行政水平，成立了拉萨市医保局行政执法案件法制审核内设机构。三是全面推进政务公开工作，严格按照要求扎实推进政务公开、政府信息公开、党务公开工作，主动公开相关医保政策，政策性文件等，除涉及保密法规定的不能公开内容及其他不能公开的事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，向全社会各界或者特定对象公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息。截至目前，共发布抖音号68条，公众号25篇，订阅号146篇，门户网站226篇。

（五）强化内部控制管理。一是健全医保内控机制。通过引入第三方专业机构，接受上级主管部门日常检查，聚焦内控制度建设、定点医药机构的医保准入、医保基金收支拨付、门诊慢特病保障待遇认定及报销管理等方面问题，开展常态化业务专项检查，共检查出88项问题，截至目前已整改87项，整改率98.8%。修改完善了涵盖内控管理、基金财务管理等16项规章制度，有效规范业务流程、堵塞管理漏洞。二是开展党风廉政和警示教育。排查廉政风险点87个，针对性制定整改措施56项。开展廉政专题学习8场次，深入学习党纪法规和医保政策；通过观看警示教育片、召开警示教育大会、剖析全国医保典型案例以及邀请派驻纪检监察组对全体医保干部职工开展中央八项规定及其实施细则精神专题解读，引导党员干部将清廉理念内化于心、外化于行。

（六）依法做好信访办理。一是加大医疗保障领域内的矛盾纠纷排查和信访案件的查办力度，通过设立举报箱、公开举报电话等形式，畅通信访渠道，将影响和谐稳定的因素消除在萌芽状态。年内，共受理政府12345服务热线转办案件90起，投诉举报事项17起，已全部办结，办结率100%。公开聘任25名医保基金社会监督员，落实举报奖励资金9400元，进一步织密政府监管、行业自律、社会监督相结合的共治网络。二是认真办理人大代表、政协委员提案意见建议。加强人大代表、政协委员的意见建议办理工作，将意见建议办理工作摆上重要议事日程，针对提出的意见建议，召开专题会议进行研究部署，强化与代表、委员的沟通协调，在意见建议办理过程中，除了通过电话、网络等途径沟通联系外，还采取一对一、面对面交流的方式进行沟通，并及时将意见建议办理情况告知代表及委员，有效提高了意见建议办理工作效率和水平。截至目前，共承办人大代表意见建议2条，已全部办结回复，办结率100%。

二、存在的困难及问题

拉萨市医保局虽然在法治建设工作中取得一定成效，但距离上级要求仍存在一些不足：一是普法宣传教育力度、工作方式方法有待提高。二是执法人员专业知识储备不足，缺乏医学、法律、财务等复合型能力，难以应对日益隐蔽、复杂的欺诈骗保行为。三是基层执法力量薄弱，特别是机构改革后人社与医保职能整合，部分基层单位执法人员配备不足、执法经验缺乏，导致监管覆盖面有限、执法效果不佳。

三、下一步计划

（一）不断强化理论武装。一是持续深入学习习近平法治思想，将其纳入局党组理论学习中心组学习计划和干部职工培训计划，通过专题讲座、研讨交流等形式，确保全体干部职工深刻领会其精神实质，切实增强法治意识和法治思维，为推进法治医保建设奠定坚实的思想基础。二是定期组织医保法律法规政策的学习培训活动，邀请法律专家、业务骨干进行授课，针对新修订的医保法律法规以及相关政策进行详细解读，使医保工作人员全面、准确地掌握医保领域的法律法规知识，提升依法行政能力和水平。三是建立健全学法用法制度，将学法用法情况纳入干部职工年度考核内容，鼓励干部职工积极参加各类法律知识竞赛、考试等活动，以考促学、以学促用，营造浓厚的学法用法氛围，推动医保法治建设工作不断向前发展。

（二）持续深化“放管服”改革。一是进一步优化医保政务服务事项办理流程，精简办事材料，压缩办理时限，提高办事效率。加强与相关部门的信息共享和业务协同，深化医保领域“高效办成一件事”改革，让参保群众和单位办事更加便捷、高效。二是持续推进医保服务下沉，将更多医保服务事项延伸至乡镇（街道）、村（社区）基层服务平台，方便参保群众就近办理医保业务。加强对基层医保服务人员的业务培训和指导，提升基层医保服务水平，确保医保服务在基层落地生根。三是加大医保信息化建设投入，完善医保信息管理系统功能，优化医保电子凭证应用场景，推进医保移动支付、智能报销等创新服务模式，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保服务体验，不断提升参保群众的获得感和满意度。

（三）严格落实重大行政决策程序制度。一是加强重大行政决策合法性审查工作，充分发挥法律顾问作用，对重大行政决策进行严格合法性审查，未经合法性审查或经审查不合法的，不得提交集体讨论决定。完善重大行政决策集体讨论决定机制，确保决策过程民主、公开、透明，提高决策质量和公信力。二是加强对重大行政决策档案管理，规范决策档案的收集、整理和归档工作，确保决策过程全程留痕、有据可查。

（四）持续加大重点领域执法力度。一是针对医保领域欺诈骗保行为，建立健全常态化监管机制，加强与公安、卫健等部门的协同配合，形成监管合力。加大日常巡查、专项检查、飞行检查力度，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等进行全面监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全。二是加强医保执法队伍建设，通过组织业务培训、岗位练兵、执法实践等方式，提升医保执法人员的业务能力和执法水平。三是完善医保执法监督机制，加强对医保执法行为的内部监督和外部监督，规范执法行为，确保执法公正、文明。严格落实执法信息公开制度，及时向社会公开执法检查结果、行政处罚决定等信息，接受社会监督，提高执法透明度和公信力。

拉萨市医疗保障局

2025年10月31日