拉萨市医疗保障局2025上半年工作总结暨下半年工作规划

2025年上半年，拉萨市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，全面落实国家、自治区关于医疗保障工作的各项决策部署，始终锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目的，攻坚克难，锐意进取，各项工作取得显著成效，为守护全市人民健康福祉、服务经济社会发展大局作出了积极贡献。

一、强化政治引领，筑牢思想根基

本局始终将党的政治建设摆在首位，坚持不懈用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作，确保医保事业始终沿着正确政治方向前进。

（一）深化理论武装，提升政治站位。局党组严格落实“第一议题”制度，将学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示精神作为党组会议、理论学习中心组学习的首要内容，深刻领会其核心要义和精神实质。上半年，组织党组理论学习中心组集中学习6次，专题研讨5次。通过系统学习，全局干部职工的政治判断力、政治领悟力、政治执行力得到显著增强，进一步深刻认识到医疗保障工作在促进共同富裕、维护社会公平正义中的重要作用，增强了做好新时代医保工作的责任感和使命感。

（二）压实主体责任，严守纪律规矩。局党组坚决扛起全面从严治党主体责任，主要负责同志认真履行第一责任人职责班子成员严格落实“一岗双责”，层层传导压力，确保管党治党责任落到实处。制定印发了《拉萨市医疗保障局2025 年党风廉政建设和反腐败工作要点》，明确了重点任务和责任分工。强化对权力运行的制约和监督，严格执行民主集中制、“三重一大”决策制度，规范权力运行流程。加强廉政风险排查和防控，针对基金监管、药品招采、定点医药机构管理等重点领域和关键环节，梳理廉政风险点，制定风险防控措施，堵塞管理漏洞。持续深化作风建设，扎实开展深入贯彻落实中央八项规定精神学习教育，严格执行中央八项规定及其实施细则精神，坚决纠治形式主义、官僚主义，营造了风清气正的政治生态。

二、聚焦主责主业，提升保障水平

始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦主责主业，持续深化医疗保障制度改革，不断提升医疗保障能力和服务水平，努力增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（一）健全保障体系，织密民生福祉网。一是持续巩固拓展医保覆盖面。深入实施全民参保计划，加强与税务、民政、乡村振兴等部门的协调联动，精准识别未参保人群，通过政策宣传、上门服务等方式，动员符合条件的城乡居民积极参保，确保应保尽保。上半年，全市基本医疗保险参保人数达到 55.38万人，对照人数目标，完成率达101.2%。 二是稳步提升待遇保障水平。上半年，全市享受基本医疗保险待遇人次为153.45万人次，其中：城镇职工113.47万人次，城乡居民39.98万人次。职工基本医疗保险收入9.81亿元，支出3.63亿元；城乡居民基本医疗保险收入3.65亿元，支出2.43亿元。医疗救助支出696.03万元，切实保障参保群众“病友所以，医有所保”。城乡居民医保人均财政补助标准由705元提至735元（增幅4.26%），财政补助资金达2.49亿元，惠及拉萨市38.66万参保群众，为政策高效落地筑牢资金保障，切实减轻群众就医负担。依托全区防因病返贫致贫监测预警系统，深化与民政、农业农村、残联、卫健、工会等多部门数据共享与协同联动，精准落实困难群众参保资助、医疗救助政策。上半年，低收入人口、“三类”监测对象参保率达100%，脱贫人口参保率达99.91%，特殊人群参保资助资金预算达893.7万元，实现应参尽参，应纳尽纳，应保尽保。监测预警系统累计推送预警信息166人次，其中依申请救助27人，发放救助金37.13万元，切实兜住民生保障底线。三是积极推进长期护理保险制度试点。根据自治区的统筹安排收集并整理了拉萨市长护险相关数据，下步工作中将根据自治区统一部署有序推进拉萨市长期护理保险制度。

（二）深化支付改革，激发医改新动能。一是扎实推进DIP 支付方式改革。上半年，拉萨市参保人员在市内19家DIP试点医院出院8224人次，其中按DIP付费标准结算7535人次，DIP结算人次占比91.62%，DIP病例中入组成功已结算数据6692人次，入组结算率88.81%，全市医保结算清单按时上传率93.4%，医保结算清单质控通过率95.54%，并完成了2024年度清算工作。二是探索多元复合式医保支付方式。完成了2024年度拉萨汇格民康精神病医院床日付费清算工作，并拨付2025年上半年度预拨456.75万元。

（三）优化经办服务，提升群众满意度。一是持续优化医保公共服务。破解“看病贵”难题，组织71家民营医疗机构开展价格谈判，推动医疗服务、药品耗材价格平均降幅达15%，直接减轻群众就医负担。实现68个乡镇、310个村（社区）医保经办服务全覆盖，设立9个“医银”“医企”代办点，打通服务群众“最后一公里”。推广IOT刷脸”支付，减少群众结算排队时间，享受到“秒付”的便捷体验。全面推广医保钱包功能，全市医保钱包开通人数达15011人次，转出5538人次、转出金额532.5万元；转入2322人次，转入金额235万元。其中，区外转出3594人次、金额327.7万元；区内转账1944次、金额204.8万元，消费结算632次、金额11.7万元，有效满足了参保群众特别是跨省家庭成员的医疗保障需求。二是全面提升异地就医便捷度。通过国家医保服务平台、电话、窗口备案等多种形式开展异地就医备案。上半年，办理异地就医备案17519人次。作为就医地，结算总人次76299人次，结算总金额2117.3万元，减少个人垫付1764万元；作为参保地，结算总人次436805人次，结算总费用16517.9万元，减少个人垫付13687.4万元。三是加强医保政策宣传解读。通过官方网站、微信公众号、新闻媒体、政策宣讲会等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、改革举措和便民服务措施，提高政策知晓率和群众参与度。针对群众关心的热点难点问题，及时发布权威信息，答疑释惑，营造良好舆论氛围。

三、强化基金监管，守护“保命钱袋”

本局始终将维护医保基金安全作为首要政治任务和核心工作职责，扎实推进医保基金监管专项整治，坚持“零容忍”态度，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（一）健全监管机制，织密扎牢防护网。一是聚焦医保部门内控管理、操作流程、基金财务、行政执法等核心业务，通过自查自纠、重点核查、聘请第三方内控检查等方式，累计排查梳理出10大类160项问题，目前已完成7大类80项问题整改。二是结合前期医保领域群众身边不正之风及腐败问题集中整治、聘请第三方开展内控检查、巡察审计等发现的问题，建立完善了内控管理、基金财务、社会监督、联席会议等16项制度，进一步规范了业务流程，强化了制度运行，从源头堵塞管理漏洞。三是推进医保信用评价，向69家A级机构授牌，将信用结果与医保额度、等级评审挂钩，形成“守信激励、失信惩戒”机制。四是社会监督纵深拓展，开通线上投诉举报专栏，公开招聘24名社会监督员，优化社会监督员队伍，提高群众参与度和政策知晓率。上半年，受理日常投诉举报8起，办结率达100%，其中对1家违规零售药店追回个人账户违规资金119元，扣除考核分值3分。

（二）保持高压态势，严厉打击欺诈骗保。一是通过自查自纠、全覆盖检查等，已追回违规使用医保基金1200.18万元，罚款 58.31 万元；解除 20家、中止 29家医药机构服务协议，惩戒 5 家低信用机构；移送司法案件 3 起，协助公安机关回访参保人员超 1000 人次。二是对9家定点零售药店29条追溯码疑点数据开展专项核查，最终解除8家药店定点协议，追回违规基金1989元，收取30%违约金596.7元，相关药品线索移交市场监管局，并按要求向公安局移交线索。三是推动跨区域监管协同，联合甘肃康乐县查处冒名就医案，追回违规资金 6453.35 元；发现1起那曲市参保人员冒名就医事件，涉及医疗费用29110.5元，该费用已由患者全部自费结算，并将情况通报至那曲市医保局作后续处理，实现基金损失“零发生”。

（三）推进智慧监管，提升监管精准效能。一是依托三医联动平台“价格雷达”监测药品价格，督促3家药店整改价格虚高问题。二是建立了医保信盾标准化移动监管平台，将廉政风险防控贯穿基金监管履职尽责全过程，塑造良好的行业生态。三是推进医保药品“无码库”建设，累计整理数据26414条，确认有效数据16837条，推动监管链条向“源头可溯、流向可控”延伸。

（四）营造浓厚氛围，形成强烈震慑效应。点对点宣传43场次；通过各大媒体、微信公众号、门户网站、微信群等媒介推送宣传信息、视频58余篇；发放打击欺诈骗保宣传折页（单）2.23万册、各类政策汇编（问答）6500余册、宣传品2440余个；悬挂宣传横幅27条，张贴宣传海报5100余张；接受群众咨询答疑 2000余人次；持续曝光违法违规使用医保基金典型案例24起；与8家基层文艺队达成医保小品类表演合作意向，已完成2个小品节目制作，演出场次达4次，全面形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的震慑效应。

四、加强自身建设，锻造过硬队伍

本局始终坚持以政治建设为统领，以能力建设为核心，以作风建设为保障，着力打造一支政治坚定、业务精湛、作风优良、清正廉洁的高素质专业化医保干部队伍。

（一）夯实基层基础，提升治理能力。一是加强基层医保队伍建设。加大对基层医保经办人员的业务培训和指导力度，提升基层医保服务能力和管理水平。二是深入调查研究。局领导班子成员带头深入基层、深入定点医药机构、深入参保群众，了解实情、听取意见、解决问题。上半年，共开展专题调研 2次，形成调研报告1篇，为科学决策提供了有力支撑。

（二）转变工作作风，密切联系群众。一是深入开展群众身边不正之风和腐败问题专项整治。聚焦群众在医保领域的急难愁盼问题，用心用情用力解决好群众的操心事、烦心事、揪心事。二是加强政风行风建设。开展群众满意度测评，主动接受社会监督。对群众反映的问题，及时调查处理并举一反三，改进工作，不断提升人民群众对医保工作的满意度。

五、正视问题短板，明确努力方向

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我市医疗保障工作与人民日益增长的美好生活需要相比，与新时代医保事业高质量发展的要求相比，仍存在一些差距和不足，一是医保基金中长期平衡压力依然较大。随着人口老龄化、医疗技术进步以及群众就医需求的持续增长，医保基金支出压力不断加大，基金可持续运行面临挑战。二是基金监管的精准性和威慑力有待进一步增强。智慧监管手段的应用深度和广度不足，对新型、隐蔽性欺诈骗保行为的识别和打击能力有待提升。协同监管作用发挥不明显，各监管部门数据共享不及时，联动处置不到位。部分定点医药机构自律意识不强，违规风险依然存在。三是医保经办服务能力与群众期盼尚有差距。基层医保经办力量相对薄弱，服务能力有待进一步提升。“互联网+医保服务”的覆盖面和应用深度有待拓展，群众异地就医、线上服务的便捷性仍需持续优化。

下半年，本局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕市委、市政府的决策部署，聚焦上述问题短板，进一步增强责任感和紧迫感，重点抓好以下工作。

一是持续强化医保基金监管，坚决守护群众“救命钱”。基金安全是医保工作的生命线，任何时候都不能有丝毫松懈。下半年，继续扎实推进医保基金监管专项整治工作，健全常态化监管机制，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、大数据分析等多种手段，实现对定点医药机构医保基金使用情况的全方位、全流程、全周期监管。要加强与公安、卫健、市场监管等部门的协同联动，形成信息共享、案件协查、联合惩戒的强大合力，始终保持打击欺诈骗保行为的高压态势，对违法违规行为坚持“零容忍”发现一起、查处一起、曝光一起，坚决维护医保基金安全，保障参保群众的合法权益。

二是优化医疗保障公共服务，增强群众就医便捷度。要始终坚持以人民为中心的发展思想，持续深化“放管服”改革，进一步优化医保经办服务流程，精简办事材料，压缩办理时限，提升服务效率。要大力拓展“互联网十医保”服务渠道，推广医保电子凭证、移动支付等便民应用，让数据多跑路、群众少跑腿。要加强基层医保经办能力建设，配齐配强服务力量，提升服务水平，推动更多医保服务事项下沉到乡镇(街道)、村(社区)，打造群众家门口的医保服务圈。同时，要强化医保政策宣传解读的精准性和有效性，通过通俗易懂的方式，向群众讲清楚政策内容、报销标准、办事流程，提高政策知晓率，引导群众合理就医、明白消费。

三是全面加强自身建设，锻造忠诚干净担当的医保铁军。做好新时代医疗保障工作，关键在人，关键在队伍。下半年，要持续强化政治理论学习，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，不断提高干部职工的政治判断力、政治领悟力、政治执行力。要加强业务能力培训，组织开展政策法规、业务技能、信息化应用等方面的专题培训和岗位练兵，着力提升干部队伍的专业素养和履职能力。要持续改进工作作风，大兴调查研究之风，深入基层一线听取意见，解决问题，密切联系群众、提升服务效能。要筑牢廉洁自律防线，加强党风廉政建设和反腐败工作，严格执行中央八项规定及其实施细则精神，教育引导全体干部职工知敬畏、存戒惧、守底线，努力建设一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁的医疗保障队伍。  

拉萨市医疗保障局

2025年6月24日