常见问题

1、哪些医疗机构可以认定为定点医疗机构？

答：根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（藏劳社厅[2001]25号）规定：

定点医疗机构审查和确定的原则是：

方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

 (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

2、定点医疗机构应具备哪些条件？

答：（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家、自治区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

3、定点零售药店审查和确定的原则是什么？

答：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。

4、申请定点零售药店应具备哪些资格与条件？

答：（一）持有《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；

 （二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；

 （三）严格执行国家、自治区规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

 （四）具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；

 （五）能保证营业时间至少有1名药师在岗，营业人员须经地级以上药品监督管理部门培训合格；

 （六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。

5、城镇职工基本医疗保险参保人员住院时医疗费用该怎么报销？

答：参保人员因病在统筹地区住院时，向定点医疗机构出示本人的医疗保险卡、身份证等有效身份证明办理入院手续，治疗终结时持医疗保险卡到定点医疗机构的医保办公室进行结算，参保人员只需向医院交纳本次住院中需个人支付部分（含个人自费及应由个人账户支付部分），应有基本医疗保险统筹基金支付部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

参保人员在统筹地区以外产生的住院医疗费用，由本人首先全额支付，然后将定点医疗机构出具的住院发票、出院诊断证明、费用清单，交与参保单位医疗保险专管员，到医疗保险经办机构审核报销。

6、城镇职工基本医疗保险住院医疗费统筹报销比例是怎么计算的？

答：首先扣除住院医疗费用当中的自费部分（不符合基本医疗保险“三个目录”的项目、“三个目录”中应由个人按比例支付的部分及超出床位支付标准的部分）。

超过起付标准以上至20000元的部分，基本医疗保险统筹基金支付为在职、退休人员93%，59328（1959年3月28日前参工人员）人员95%；

20000元至400000元的部分基本医疗保险统筹基金支付为：在职、退休人员98%，59328人员96%；

40000元至80000元的部分基本医疗保险统筹基金支付为：在职、退休人员98%，59328人员100%；

7、什么情况下可以办理转诊转院？办理异地转诊转院可以转入的医院有哪些？

答：转诊转院必须具备下列条件之一：

(1)危重伤病员，需要转诊转院才能抢救的；

(2)经专家多次检查会诊，仍未确诊的疑难病症；

(3)因病情需要做某项检查或治疗，而定点医疗机构无此项设备或技术，不具备检查治疗条件；

(4)属疑难疾病，无条件、无能力继续诊治的。

凡符合上述转诊转院条件的患者，必须在原住定点医疗机构结算自负费用后，由主治医师病历摘要，提出转诊转院理由，填写《西藏自治区城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任签名同意，院医保办审核，业务主管院长审批并加盖公章，参保单位签署意见并加盖公章后，由参保职工提出书面转诊转院申请，经统筹地区医疗保险经办机构审批备案后方能转院。

8、医疗保险住院床位费标准是多少？

答：基本医疗保险统筹基金支付：三级医院80元/天；二级医院60元/天；一级医院40元/天;另外，公务员医疗补助县处、级最高不超过70元/天；地厅级最高不超过220元/天。

9、门诊特殊病较之前统筹报销比例有多少提高？

答：目前门诊特殊病统筹报销比例为：在职、退休人员80%，1959年3月28日前参加工作退休的人员85%。分别提高了5%和10%。

10、目前基本医疗保险住院医疗费起付标准为多少？

答：基本医疗保险住院医疗费起付标准由原来的一级:400元；二级：600元；三级：800元调整为一级:200元；二级：300元；三级：400元。

11、患了慢性病种该如何办理门诊特殊病相关手续？

答：参保人员持医疗保险卡、身份证明等到定点医疗机构进行相关检查，符合门诊特殊病相关指标的，由医生填写《门诊特殊病认定表》，经定点医疗机构医保办盖章后，再由所在参保单位确认，定点医疗机构负责从医疗保险结算网上传医保中心备案。

就诊时携带医疗保险卡、身份证明、《门诊特殊病认定表》，所发生门诊费用，有定点医疗机构按门诊特殊病报销比例予以结算，病人只需交纳应有个人支付的部分即可。

12、门诊特殊病就诊有什么要求？

答：原则上要求参保人员只有在认定医院就诊的符合规定的门诊费用方可按门诊特殊病报销，当认定医院无法提供治疗必须的药品或检查时，由认定医院出具相关手续（处方或检查申请单）并经过医院医保办审批后方能报销。

参保人员在一个认定期限之内只能在同一家定点医疗机构进行门诊特殊病的诊治，否则，所产生的费用由个人支付。

13、医疗保险的统筹基金报销范围有哪些？

答：（1）符合基本医疗保险“三个目录”的住院费用，由基本医疗保险统筹基金按相应比例报销。“三个目录”分别为：药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录。纳入《药品目录》的药品，是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，《药品目录》中的药品分“甲类目录”和“乙类目录”，参保人员使用“乙类目录”中的药品是首先由个人支付10%后进入医疗保险统筹基金结算。不在这两个目录范围内的药品由个人承担费用。“诊疗项目”中分为基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围，其余部分全额纳入基本医疗保险支付范围。

（1）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目首先由个人支付2%后进入医疗保险统筹基金结算。

（2）职工工伤、女职工生育所需医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。

（3）参保职工、退休人员因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自残、自杀、吸毒的发生地医疗费用自理，基本医疗保险基金不予支付。

（4）因交通肇事及医疗事故发生地医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（5）参保人员的各类保健和健康体检费用不纳入基本医疗保险支付范围。

（6）参保人员在境外（含港、澳、台）发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

14、城镇职工基本医疗保险公务员医疗补助对象有哪些？

答：符合《国家公务员法》规定的国家行政机关工作人员及其退休人员，经自治区人民政府批准列入参照公务员制度管理的事业单位工作人员及其退休人员；经自治区党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员制度管理的其他机关单位工作人员及其退休人员；审判机关、检察机关的工作人员及其退休人员。

15、公务员医疗补助比例怎么计算？

答：（一）门诊特殊病和基本医疗保险统筹基金起付线以上至最高支付限额以下，并符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用部分。具体补助比例：在职公务员为85%退休人员为92%医疗照顾人员和1959年3月28日（包括至县人民政府成立之日）前参加工作的退休人员为95%。

（二）符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的住院医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分。具体补助比例：在职公务员为90%，退休人员为95%，医疗照顾人员和1959年3月28日（包括至县人民政府成立之日）前参加工作的退休人员为98%。

16、城镇职工基本医疗保险大额医疗费商业补充医疗保险的享受范围是什么？

答：不享受公务员医疗补助的参保人员，引入大额医疗费商业补充医疗保险机制，每一个保险年度内，参保人员除按规定由基本医疗保险统筹基金报销8万元外，符合医疗保险规定的超出部分还可享受22万元以内的大额医疗费商业补充医疗保险赔付。所需保费由自治区财政专项安排。

17、城镇职工基本医疗保险大额医疗费商业补充医疗保险的申报程序是怎样的？

答：产生大额医疗费后先行由基本医疗保险统筹基金支付，有超过最高支付限额的部分，由参保单位填写《大额医疗费商业补充保险申请单》并附个人身份证明、及所有医疗费用单据复印件报医疗保险经办机构，由自治区区直医疗保险向商业保险公司索赔。

18、跨省安置退休人员医疗费报销该如何办理？

答：已办理跨省安置手续的退休人员，所产生医疗费用由代管办事处老干部老工人服务处或干休所予以结算，个人账户由原参保单位向所属医保中心申请清退，并由代管部门改为门诊包干费发放。

19、城镇居民基本医疗保险的参保范围是什么？

答：具有我区城镇户口的下列人员应当参加居民基本医疗保险：

（一）居住在县级人民政府所在地以上城镇（含格尔木西藏办事处），未纳入城镇职工基本医疗保险和农牧区医疗制度范围内的城镇居民；

（二）我区行政区域内的学龄前儿童、中小学生、全日制在校大中专学生（含西藏民族学院学生）、区外全日制在校大中专学生和西藏班学生（含高中散插班学生）。

20、城镇居民基本医疗保险基金是如何筹集的？

答：城镇居民基本医疗保险基金实行定额征缴筹资。缴费标准为每人每年560元，期中，个人缴费60元，地（市）财政补贴40元，县级财政补贴20元,其余部分由自治区财政补贴元随着我区经济的发展和医疗消费水平的变化，由自治区劳动保障行政部门和自治区财政部门适时调整筹资标准。

21、城镇居民基本医疗保险的统筹报销比例是多少？

答：参保居民在定点医疗机构住院发生的费用，数额在起付线以下的，由家庭账户或者个人支付；符合基本医疗保险“三个目录”在起付线以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按照以下比例分段进行支付：起付线以上至10000元的按80%；10000元至30000元的按85%；30000元至60000元的按90%。

22、城镇居民基本医疗保险的住院起付线是多少？

答：我区城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付线为：一级定点医疗机构，200元；二级定点医疗机构，300元；三级定点医疗机构，400元。当年第二次住院起付线为首次住院起付线的70%；当年第三次住院起付线为首次住院起付标准的50%。

23、城镇居民基本医疗保险哪些人可以享受补贴或减免？

答：（一）享受城镇居民最低生活保障的人员，完全丧失劳动能力的重度残疾人员，无收入的孤寡老人、孤儿，每人每年个人缴费部分，由自治区财政给予补贴；

（二）我区城镇户口的学龄前儿童、中小学生、全日制在校大中专学生和西藏班学生，每人每年个人只需缴费30元；

（三）初次参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人不再缴费，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇；

（四）初次参保时女不满60周岁、男不满65周岁的，个人缴费至女60周岁、男65周岁后不再缴费，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。