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拉萨市医疗保障局行政权力和责任清单

发布时间:2026-06-02 18:52
来源:市医疗保障局
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拉萨市医疗保障局行政权力和责任清单
序号 职权 职权名称 实施 行使层级 承办机构 职权设定依据 受理条件 法定期限 责任事项 追责情形 追责依据 免责情形 受理地点 服务电话
1 行政  处罚 对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 无明确规定 无明确规定 1.立案责任:通过专项检查、飞行检查、投诉举报以及医疗保障部门依法决定的其他形式,发现用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的违法行为,予以审查,决定是否立案。
2.调查取证责任:对立案的案件,及时组织调查取证,通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查,并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件。
3.审查责任:医保行政部门对调查结果进行审查,对于情节复杂的或者重大违法行为给予较重的行政处罚,应当进行集体讨论或法制审核。                                 
4.告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚通知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任:作出处罚决定,制作行政处罚决定书。
6.送达责任:行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定,将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任:依照生效的行政处罚决定,自觉履行或强制执行。
8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
1.违法实施行政处罚、不使用罚没财物单据或使用非法罚没财物单据、非法自行收缴罚款、非法返还罚款或者拍卖款项。
2.泄露用人单位和个人信息的,给用人单位或者个人造成损失的。
3.国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条、五十六条、五十七条。
2.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二、第九十三条。
无明确法律条文规定
2 行政  处罚 对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。   
2.【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条:基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。
3.【部门规章】《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》第二十五条:医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
4.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。
无明确规定 无明确规定 1.立案责任:通过专项检查、飞行检查、投诉举报以及医疗保障部门依法决定的其他形式,发现医疗保险经办机构、医疗保险服务机构骗取医保基金支出的违法行为,予以审查,决定是否立案。
2.调查取证责任:对立案的案件,及时组织调查取证,通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查,并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件。
3.审查责任:医保行政部门对调查结果进行审查,对于情节复杂的或者重大违法行为给予较重的行政处罚,应当进行集体讨论或法制审核。                                 
4.告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚通知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任:作出处罚决定,制作行政处罚决定书。
6.送达责任:行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定,将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任:依照生效的行政处罚决定,自觉履行或强制执行。
8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
1.违法实施行政处罚、不使用罚没财物单据或使用非法罚没财物单据、非法自行收缴罚款、非法返还罚款或者拍卖款项。
2.泄露用人单位和个人信息的,给用人单位或者个人造成损失的。
3.国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条、五十六条、五十七条。
2.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二、第九十三条。
无明确法律条文规定
3 行政  处罚 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条:违反本法规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。
无明确规定 无明确规定 1.立案责任:通过专项检查、飞行检查、投诉举报以及医疗保障部门依法决定的其他形式,发现医疗保险经办机构、医疗保险服务机构骗取医保基金支出的违法行为,予以审查,决定是否立案。
2.调查取证责任:对立案的案件,及时组织调查取证,通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查,并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件。
3.审查责任:医保行政部门对调查结果进行审查,对于情节复杂的或者重大违法行为给予较重的行政处罚,应当进行集体讨论或法制审核。                                 
4.告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚通知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任:作出处罚决定,制作行政处罚决定书。
6.送达责任:行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定,将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任:依照生效的行政处罚决定,自觉履行或强制执行。
8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
1.违法实施行政处罚、不使用罚没财物单据或使用非法罚没财物单据、非法自行收缴罚款、非法返还罚款或者拍卖款项。
2.泄露用人单位和个人信息的,给用人单位或者个人造成损失的。
3.国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条、五十六条、五十七条。
2.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二、第九十三条。
无明确法律条文规定
4 行政  处罚 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助基金的处罚 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 1.【行政法规】《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第 649 号)第六十八条:采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值 1 倍以上 3 倍以下的罚款。
2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。
无明确规定 无明确规定 1.立案责任:通过专项检查、飞行检查、投诉举报以及医疗保障部门依法决定的其他形式,发现医疗保险经办机构、医疗保险服务机构骗取医保基金支出的违法行为,予以审查,决定是否立案。
2.调查取证责任:对立案的案件,及时组织调查取证,通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查,并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件。
3.审查责任:医保行政部门对调查结果进行审查,对于情节复杂的或者重大违法行为给予较重的行政处罚,应当进行集体讨论或法制审核。                                 
4.告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚通知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任:作出处罚决定,制作行政处罚决定书。
6.送达责任:行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定,将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任:依照生效的行政处罚决定,自觉履行或强制执行。
8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
1.违法实施行政处罚、不使用罚没财物单据或使用非法罚没财物单据、非法自行收缴罚款、非法返还罚款或者拍卖款项。
2.泄露用人单位和个人信息的,给用人单位或者个人造成损失的。
3.国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条、五十六条、五十七条。
2.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二、第九十三条。
无明确法律条文规定
5 行政  处罚 对以违反医药价格管理政策等为手段,骗取医保基金支出行为的处罚 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。 无明确规定 无明确规定 1.立案责任:通过专项检查、飞行检查、投诉举报以及医疗保障部门依法决定的其他形式,发现医疗保险经办机构、医疗保险服务机构骗取医保基金支出的违法行为,予以审查,决定是否立案。
2.调查取证责任:对立案的案件,及时组织调查取证,通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查,并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件。
3.审查责任:医保行政部门对调查结果进行审查,对于情节复杂的或者重大违法行为给予较重的行政处罚,应当进行集体讨论或法制审核。                                 
4.告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚通知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5.决定责任:作出处罚决定,制作行政处罚决定书。
6.送达责任:行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人;当事人不在场的,行政机关应当在七日内依照民事诉讼法的有关规定,将行政处罚决定书送达当事人。
7.执行责任:依照生效的行政处罚决定,自觉履行或强制执行。
8.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
1.违法实施行政处罚、不使用罚没财物单据或使用非法罚没财物单据、非法自行收缴罚款、非法返还罚款或者拍卖款项。
2.泄露用人单位和个人信息的,给用人单位或者个人造成损失的。
3.国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。
1.【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条、五十六条、五十七条。
2.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二、第九十三条。
无明确法律条文规定
6 行政  强制 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十九条:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和 投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:
(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;
(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;
(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
2.【法律】《中华人民共和国价格法》第三十四条:
……
(四)在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,可以依法先行登记保存,当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。
3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条:医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:
……
(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。
无明确规定 无明确规定 1.报批责任:实施行政强制措施前,须向行政机关负责人报告并经批准。
2.实施责任:由两名以上行政执法人员实施,出示执法身份证件。
3.决定、告知责任:通知当事人到场,当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径;听取当事人的陈述和申辩,制作现场笔录。
4.执行责任:制作并当场交付查封(扣押、冻结)决定书和清单,查封、扣押清单一式二份,由当事人和行政机关分别保存。在法定期限内作出处理决定。
5.事后监管责任:行政强制期限结束后归还封存物品并由当事人签收。
6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
1.没有法律、法规依据的,改变行政强制对象、条件、方式的,违法法定程序实施行政强制的,违反《行政强制法》规定,在夜间或者法定节假日实施行政强制执行的。
2.泄露用人单位和个人信息的,给用人单位或者个人造成损失的。
3.国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。
1.【法律】《中华人民共和国行政强制法》第六十一条、第四十三条第一款。
2.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二、第九十三条。
无明确法律条文规定
7 行政  给付 城镇职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险待遇支付 医疗保障经办机构 自治区、地市、县区级 医疗保障服务信息化中心 【法律】1、《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号)第五十四条、第五十五条:2、《社会保险经办条例》(国务院令第765号)第二十条:3、《西藏自治区职工生育保险办法》(西藏自治区人民政府令第131号):4、关于印发《西藏自治区职工生育保险办法实施细则》的通知(人社{2016}56号):5、《西藏自治区人民政府关于修改和废止部分政府规则的决定》(西藏自治区人民政府令第179号)6.根据西藏自治区医保局2024年7月31日下发的《关于印发西藏自治区医疗保障经办政务服务事项清单(2024年版)和西藏自治区医疗保障经办政务事项办事指南(2024年版)的通知》                  参保人员(单位)申请 不超过30个工作日(生育保险不超过10个工作日) 1.受理责任:公示依法应当提交的材料(职工和城乡居民:《直接支付参保人员(单位)基本医疗保险医疗待遇信息表》、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方等。生育保险:《生育保险待遇申请表》原件(加盖鲜章)、有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、门诊诊断证明或出院记录。依法受理或不予受理(不予受理应当告知理由)。
2.审核责任:对上述提交的材料进行审核,材料不全的一次性告知补正材料。
3.决定责任:提出意见,决定是否给予待遇拨付。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。 
未履行社会保险法定职责的、未将社会保险基金存入财政专户的、克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十九条。 无明确法律条文规定
8 行政  给付 离休干部和十八军(四路进藏)退休老同志医疗医药费用支付 医疗保障经办机构 自治区、地市、县区级 医疗保障服务信息化中心 【部门规章】1.《关于印发<离休干部和十八军(四路进藏)退休老同志医疗医药费用报销管理暂行办法>的通知》(藏人社发2018149号)第九条:自治区医疗保障部门负责全区离休干部和十八军(四路进藏)退休老同志和其它特殊医疗待遇人群的医疗医药费用报销管理相关工作。                                     2.《关于印发西藏自治区医疗保障经办政务服务事项清单(2024年版)和西藏自治区医疗保障经办政务事项办事指南(2024年版)的通知》 参保人员(单位)申请 不超过15个工作日 1.受理责任:公示依法应当提交的材料(一)门诊提供的材料:有效身份证件、医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方。(二)住院提供的材料:有效身份证件、医院收费票据、住院费用清单、出院记录。
2.审核责任:对上述提交的材料进行审核,材料不全的一次性告知补正材料。
3.决定责任:提出意见,决定是否给予待遇拨付。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
未履行社会保险法定职责的、未将社会保险基金存入财政专户的、克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十九条。 无明确法律条文规定
9 行政  检查 对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
无明确规定 无明确规定 1.检查责任:定期根据法律法规对相关工作开展检查。
2.处置责任:根据有关规定作出相应处置措施。
3.移送责任:对涉嫌违法违纪的单位和个人移送司法机关、纪检监察机关。
4.事后监管责任:对检查情况进行汇总、分类、归档备查,并跟踪监测。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
在监督检查过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,泄露用人单位和个人信息的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、九十三条。 无明确法律条文规定
10 行政  检查 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 无明确规定 无明确规定 1.检查责任:定期根据法律法规对相关工作开展检查。
2.处置责任:根据有关规定作出相应处置措施。
3.移送责任:对涉嫌违法违纪的单位和个人移送司法机关、纪检监察机关。
4.事后监管责任:对检查情况进行汇总、分类、归档备查,并跟踪监测。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
在监督检查过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,泄露用人单位和个人信息的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、九十三条。 无明确法律条文规定
11 行政  检查 对医疗救助的监督检查 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 【行政法规】《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第 649 号)第五十七条:县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查,完善相关监督管理制度。 无明确规定 无明确规定 1.检查责任:定期根据法律法规对相关工作开展检查。
2.处置责任:根据有关规定作出相应处置措施。
3.移送责任:对涉嫌违法违纪的单位和个人移送公安、纪检检查部门。
4.事后监管责任:对检查情况进行汇总、分类、归档备查,并跟踪监测。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
在监督检查过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,泄露用人单位和个人信息的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、九十三条。 无明确法律条文规定
12 行政  检查 对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 医疗保障稽核中心 1.【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条:违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的, 中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
2.【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十六条:药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。
3.【部门规章】各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》。
无明确规定 无明确规定 1.检查责任:定期根据法律法规对相关工作开展检查。
2.处置责任:根据有关规定作出相应处置措施。
3.移送责任:对涉嫌违法违纪的单位和个人移送公安、纪检检查部门。
4.事后监管责任:对检查情况进行汇总、分类、归档备查,并跟踪监测。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
在监督检查过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,泄露用人单位和个人信息的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、九十三条。 无明确法律条文规定
13 行政  检查 对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 医疗保障稽核中心 1.【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十六条:药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。
2.【部门规章】各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》。
无明确规定 无明确规定 1.检查责任:定期根据法律法规对相关工作开展检查。
2.处置责任:根据有关规定作出相应处置措施。
3.移送责任:对涉嫌违法违纪的单位和个人移送公安、纪检检查部门。
4.事后监管责任:对检查情况进行汇总、分类、归档备查,并跟踪监测。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
在监督检查过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,泄露用人单位和个人信息的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、九十三条。 无明确法律条文规定
14 行政  检查 对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 医疗保障服务和信息化中心 【部门规章】各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》 无明确规定 无明确规定 1.检查责任:定期根据法律法规对相关工作开展检查。
2.处置责任:根据有关规定作出相应处置措施。
3.移送责任:对涉嫌违法违纪的单位和个人移送公安、纪检检查部门。
4.事后监管责任:对检查情况进行汇总、分类、归档备查,并跟踪监测。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
在监督检查过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,泄露用人单位和个人信息的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、九十三条。 无明确法律条文规定
15 行政  检查 医疗保险稽核 医疗保障经办机构 自治区、地市、县区级 医疗保障稽核中心 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第三十一条:社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
2.【部门规章】《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号)
第二条:本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。
第三条:县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。
第五条:社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作,行使下列职权:
(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料;
(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料,对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问;
(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。
第十二条:社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查,发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的,社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。
无明确规定 无明确规定 1.检查责任:定期根据法律法规对相关工作开展检查。
2.处置责任:根据有关规定作出相应处置措施。
3.移送责任:对涉嫌违法违纪的单位和个人移送公安、纪检检查部门。
4.事后监管责任:对检查情况进行汇总、分类、归档备查,并跟踪监测。
5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
在监督检查过程中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,泄露用人单位和个人信息的。 【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条、九十三条。 无明确法律条文规定
16 行政  奖励 对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励 医疗保障行政部门 自治区、地市级 基金监督科 1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条:任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。
2.【部门规章】国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》(医保办发〔2022〕22号)第八条 举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。
无明确规定 无明确规定 1.受奖人认定责任:确认受奖人身份信息是否真实性、联系方式是否有效。
2.奖励标准核定责任:根据举报证据与违法事实查证结果确定奖励标准及金额,提出奖励对象和奖励金额建议。
3.决定责任:对举报事实、奖励对象、奖励条件和奖励金额等进行审定,并作出决定。
4.发放奖金责任:确认举报人身份后,将奖励资金通过非现金渠道打入举报人指定账户。
5.保密责任:不得泄露举报人相关信息。
6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
泄露举报人信息的。 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第九十二条。
2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条。
无明确法律条文规定
17 其他  类别 建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒 医疗保障行政部门 自治区、地市、县区级 基金监督科 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条:县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。 无明确规定 无明确规定 1.纳入共享平台责任:将失信医疗卫生机构、人员等信用记录应纳入全国信用信息共享平台。
2.事后监管责任:开展后续监督管理,确保规范执行。
3.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
未按规定将失信行为纳入全国信用信息共享平台的。 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十八条。 无明确法律条文规定

责任编辑:次仁拉姆

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